Жажда смысла. Человек в экстремальных ситуациях. Пределы психотерапии - Урсула Виртц

Экзистенциально-гуманистическая концепция основана на гуманитарно-герменевтическом образе человека и соотносится с гуманистической психологией. В ней во главу угла ставятся такие ценности, как единство и полнота, а также аспект обнаружения смысла. Это находит свое выражение в такой ценности, как открытость миру, которая опирается на чувственный опыт и постулаты феноменологического течения в философии. Один из важных аспектов обнаружения смысла – самопознание и определение своей идентичности. По Маслоу, результатом осознания собственных ценностей неизбежно является осознание ценностей и потребностей своего окружения и появление этического поведения: «Если человек знает, что является правильным, он и поступает верно» (Maslow, 1981, S. 162). То есть при обнаружении смысла и при врожденной склонности к наращиванию целостности, при том, что человек «от природы хорош», спонтанно происходит и созидание смысла. Для этой школы характерен безграничный оптимизм. Ее представители считают, что самореализация происходит спонтанно, если не нарушается атмосфера доброжелательности и доверия. И создание смысла, по Маслоу, также происходит спонтанно в виде этичного поведения.

Три главные ценности вербальной терапии («три базовых переменных») – это теплая эмпатия, подлинность и безусловное принятие. Они, несомненно, тоже имеют отношение к обнаружению смысла, предполагая преодоление ограничений и открытость человека к своему окружению.

На тех же ценностях гуманистической психологии базируются логотерапия и экзистенц-анализ. Уникальность и достоинство человека, целостность и относительность границ (через самотрансценденцию) – эти ценности происходят из экзистенциализма и гуманизма и тоже имеют отношение к обнаружению смысла. Поскольку неизбежно приходится брать на себя ответственность за придание смысла конкретной жизненной ситуации, то здесь присутствует и аспект создания смысла.

Напротив, классическая поведенческая терапия так центрирована на конкретной активности человека и на устранении симптомов, что это приводит к отрицанию более глубокого общего смысла. Исходя из позитивистского, «объективного» естественно-науч-ного представления о человеке, опирающегося на могущество и эмпирический опыт, поведенческая терапия подчинена созданию «частичного» смысла в ходе «осмысленной активности» человека. Различные виды деятельности, «прописанные» терапевтом: изучение чего-либо, упражнения, пробы, эксперименты, обусловливание, осознанное заключение терапевтического контракта или «домашние задания», ко-терапия – это терапевтические средства, которые можно понимать как «предписания» с целью порождения смысла. А вот поиск общих ориентиров в виде встраивания в «жизненное единство», отражающий процесс обнаружения смысла, в классической поведенческой психотерапии не предусмотрен. Этот аспект появился лишь после того, как в поведенческой терапии произошел «когнитивный переворот».

Образ «человека конфликтующего» помещает классический психоанализ и «антропологическую психотерапию» в срединное положение. Противоречивое дуалистическое представление Фрейда о человеке отражается в двойственных целях его психотерапии – автономность и одновременно социальная адаптированность человека. Отсюда возникает главная ценность психоанализа – интеллектуальный инсайт о конфликте, который детерминирован извне и изнутри, через требования окружающего мира и влечения соответственно (то есть обнаружение смысла). Ей противостоит ценность стремления к ограниченной автономии, то есть аспект созидания смысла в виде тенденций к самоосвобождению от ограничений, к активным действиям в соответствии с такими ценностями, как работоспособность и способность быть в отношениях с другими людьми.

Представители антропологической психотерапии также считают, что человек находится в трагическом противоречии с окружающим миром и нередко ошибается. Инсайт в отношении собственной ущербности и «постоянных усилий» по ее преодолению приводит к тому, что человек «одновременно и созидает, и воспринимает смысл» (Bühler, Wyss, 1986).

Каждая психотерапевтическая школа исходит из своего представления о человеке, включая то, как он созидает и обнаруживает смысл. В связи с этим Уитмонт (Whitmont, 1993a) понимает психотерапевтическое искусство как способность терапевта попеременно быть то активно конфронтирующим и дистанцированным, то эмпатично идентифицирующимся с пациентом. Психотерапевту, как «ранящему целителю», нужна смелость идти на конфронтацию с пациентом, чтобы не теряться в «безграничной» эмпатии. Но такая установка должна быть дополнена позицией «раненого целителя» и способностью к эмпатии. Необходимо найти разумное соотношение каждой из этих двух установок и сбалансировать свое поведение.

Смысл и бессмысленность терапевтической абстиненции

В ходе нашего исследования смысла мы уже называли межличностные отношения главной сферой его возможного переживания. Также и ответ на вопрос, что именно исцеляет и образует смысл в психотерапии и психоанализе, лежит в сфере терапевтических отношений, указывает на роль психотерапевта и стиль терапевтического взаимодействия. Существенным при этом становится наш подход к понятию абстиненции: насколько активно мы как помощники можем вмешиваться в процесс исцеления? Насколько манипулятивным и директивным может быть поведение терапевта? Как на пути к переживанию смысла, в ходе вечной смены близости и дистанцированности построить безопасные отношения с пациентом, соблюдая границы?

Обсуждать проблему абстиненции – это значит не только вести дискуссию о методах или сравнивать технику разных стилей терапии, но и размышлять о более глубокой теме человечности и об этическом измерении психотерапии.

Имеет ли смысл из методических побуждений отходить от естественного хода психоанализа? Считаем ли мы этически приемлемым «господство „нечеловеческого“ как стратегию терапевтической гуманности»? (Marten, 1983, S. 56) Каковы этические установки и главные ценности, на основе которых строится терапевтический диалог? Достаточно ли нам старого врачебного правила «primum nihil nocere»[15] или вместо «этики абстиненции» нам нужна этика «неравнодушной ответственности» (Petzold)?

Требование абстиненции возвращает нас к Фрейду: «Лечение психоанализом должно, насколько это возможно, проводиться в условиях абстиненции». Абстиненция не только устраняет страх аналитика перед соблазнением и соблазненностью, но и поддерживает психоаналитическую убежденность в том, что осознание пациентом своих бессознательных желаний возможно только через переживание отсрочки и фрустрации желаний, что только гнет страдания, которое пациент испытывает, когда психотерапевт не исполняет его желания, побуждает его к лечению. На практике это означает, что аналитик не должен удовлетворять бессознательные желания своих пациентов, а должен лишь интерпретировать их и что он в процессе анализа обязан отстраняться от собственных желаний, не удовлетворять за счет пациента свои сексуальные или нарциссические потребности.

Мифологии абстиненции принадлежит и требование быть объективным и безличным аналитиком: эмоционально холодным, бесстрастным, никогда не испытывающим сочувствия, нейтральным и анонимным, непроницаемым, как зеркало. Аналитику следует скрывать свое мнение, молчать, не отвечать на вопросы пациента, он не должен ни принимать, ни дарить подарков. Ему следует «быть невыразительным интонационно, аффективно и экзистенциально и лишь выполнять свой профессиональный долг – интерпретировать. Он никогда не должен болеть, не должен быть слишком радостным или подавленным, должен быть воздержанным во всех отношениях» (Parin, 1987, S. 174).

Мы можем рассмотреть действенность психоаналитического метода в свете диалектического взаимодействия противоположностей – созидания и обнаружения смысла. Современная техника психоанализа состоит из двух противоположных элементов (Ermann, 1993). Первый элемент предполагает отграничение и, соответственно, создание смысла в ходе структурирования на основе интеллектуального инсайта и аналитического сеттинга. Инсайт опосредован аналитическими интерпретациями и имеет дело с отграничивающим воздействием и структурирующими ориентирами. При этом интерпретации должны быть в некоторой степени «двусмысленными» (неоднозначными), оставляющими достаточно игрового пространства для собственной активности, фантазии или для возможной защитной реакции клиента.

Терапевтический сеттинг включает аналитические правила – «базовый принцип» свободного ассоциирования и «рабочий альянс», который соответствует принципу реальности в своей строго определенной временной и финансовой структуре и аналитической установке на абстиненцию. Это означает отказ от директивного влияния и активного вмешательства со стороны аналитика, то есть установку на «нейтральность».