Правовое регулирование деятельности организаций, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, образования и культуры - Коллектив авторов

– вместо реально значимых характеристик товара или услуги вводится система реально измеримых величин, в итоге – перегрузка расчетами и забюрократизированное вместо качественных общественных услуг;

– создание ситуаций, при которых отказ от пользования общественными услугами связан либо с наказанием, либо с неблагоприятными последствиями для гражданина (например, получение пособия по безработице поставлено в зависимость от пользования услугами по трудоустройству).

Наблюдение о том, что в сфере общественных услуг показатели выбираются не пользователями, а политиками и администраторами, и в результате удовлетворяют управленческим запросам, а не потребностям клиентов[28], вполне относимо и к российским реалиям, где введены сложные и ресурсоемкие показатели эффективности деятельности органов государственной власти, но для граждан качество социальных услуг не повысилось. Так, согласно Указу Президента РФ от 28 июня 2007 г. № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации»[29] эффективность в сфере здравоохранения оценивается по следующим критериям: отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона. Тем самым критериями эффективности деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения являются: 1) сбалансированность гарантий, объемов и ресурсов медицинской помощи; 2) применение стандартов; 3) обеспечение качества и использование современных методов управления.

Перечисленные критерии могут показать лишь один из элементов, свидетельствующих об эффективности управления, – эффективность использования бюджетных средств. На наш взгляд, эффективность деятельности органов исполнительной власти как федерального, так и регионального уровня может быть оценена исходя из того, в какой мере ими обеспечена доступность для населения важнейших социальных благ и качество соответствующих услуг, согласно установленному порядку разграничения полномочий.

Учитывая, что стандартизация – правильный и необходимый сегодня процесс, следует помнить, что ориентация исключительно на соблюдение нормативов в ряде случаев приводит к нарушениям прав граждан, к созданию такого механизма их реализации, который не отвечает интересам лиц, пользующихся услугами организаций социальной сферы. Например, ограничения по длительности лечения (установленные в том числе Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию»[30], но преимущественно обусловленные различными стандартами медицинской помощи) приводят на практике к тому, что больные граждане выписываются из стационара на несколько дней, с тем чтобы вскоре вновь попасть на стационарное лечение.

Также, на наш взгляд, складывается негативная тенденция, состоящая в том, что все более усугубляется разрыв между имеющимися возможностями реально существующих организаций и теми требованиями, которые устанавливает государство к их деятельности с учетом новых «идеализированных» стандартов. Примером тому является сложившаяся сегодня ситуация в образовании. Так, например, вступившие в силу с 1 сентября 2011 г. санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологческие требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях»[31] содержат такие требования к помещениям, в которых должна осуществляться образовательная деятельность, которые не в состоянии обеспечить большинство школ России. Вместо того чтобы создавать оборудованные для сна помещения для продленных групп учеников начальной школы, муниципальные школы закрыли группы продленного дня, лишив тем самым детей и их родителей необходимых им услуг. При этом никакой работы по поиску выхода из сложившейся ситуации, выявлению возможностей государственно-частного партнерства проведено не было, а также не усматривалось желания изучить и привлечь финансовые и организационные возможности иных субъектов (включая родителей обучающихся).

Пассивность бизнес-структур привела к тому, что в условиях появившейся потребности в услугах образования, медицины, культуры рынок никоим образом на нее не реагирует. При отсутствии стимулов для создания негосударственных учреждений в социальной сфере «с чистого листа» получил распространение иной способ – коммерциализация деятельности государственных учреждений, в ходе которой построенное и оснащенное на бюджетные деньги учреждение занимается коммерческой деятельностью, лишь в минимальной степени предоставляя услуги на бесплатной основе.

Помимо сложных процедур и административных преград при получении социальных услуг (которые нужно рассматривать как негативные явления и пытаться с ними бороться) следует учитывать, что значительно усложнились и отношения между гражданином и учреждением в силу появления новых институтов, процедур, неизвестных советскому периоду или не имевших такого значения, как сегодня. Так, например, лишь при оказании скорой медицинской помощи главное – это состояние пациента, а не наличие у него тех или иных документов. Согласно Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[32] (ст. 16) застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая, но при условии соблюдения соответствующей обязанности: предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»[33] подтверждено, что медицинская помощь застрахованным лицам оказывается в соответствии с законодательством РФ. Однако до того, как Правила ОМС стали едиными для всей РФ, в субъектах РФ принимались собственные правила ОМС, которые нередко существенно усложняли механизм реализации права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, финансируемой из ОМС. Так, например, согласно постановлению Правительства Московской области от 15 августа 2006 г. № 796/31 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области»[34] не только отсутствие полиса, но и предъявление недействительного полиса являлось основанием для отказа в предоставлении гражданину медицинской помощи, финансируемой из ОМС. При этом действие полисов ОМС прекращается и в случаях, о которых гражданину может быть неизвестно, например: при прекращении действия договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией; в случае ликвидации этих организаций.

Следовательно, во многом недействительным полис делают не действия (бездействие) гражданина, а действия (бездействие) иных лиц. Но именно включение в механизм реализации социального права на медицинскую помощь этих юридических фактов (в части оснований для получения помощи финансируемой из ОМС на бесплатных для гражданина условиях) лишает данные права безусловного характера, ставит возможности гражданина по получению причитающейся ему бесплатной медицинской помощи в прямую зависимость от компетентности органов исполнительной власти.

К. Крауч выделяет множество форм симбиоза сферы услуг, которые до сегодняшнего дня оказывало преимущественно государство с рыночной экономикой: рынки в рамках госсектора, приватизация, подряды на крупные строительные проекты и оказание услуг, государственные рынки без частного сектора[35]. Под последними понимаются ситуации, когда государственная структура, распоряжающаяся коллективными ресурсами, распределяет эти ресурсы между определенными ею организациями. Если для зарубежной практики в качестве таковых выступали государственные и благотворительные организации, то в России до недавнего времени речь шла о государственных и муниципальных учреждениях.

Учреждения остаются главнейшим элементом механизма социальной защиты граждан, несмотря на прогнозы относительно уменьшения их значения в жизни общества. Так, например, некоторые американские социологии еще в 80-х гг. прошлого века писали о появившейся тенденции: вместо того, чтобы воспользоваться услугами имеющихся учреждений, люди (прежде всего, по причине низкого качества услуг) прибегают к самопомощи[36]. Под последней понимаются системы взаимодействия граждан, организующих оказание услуг либо самостоятельно, либо с помощью органов местного самоуправления и иных объединений граждан (например, здоровый образ жизни и традиционная медицина вместо медицинских услуг в учреждениях, самообразование и домашнее обучение, предпочтение частных школ перед государственными).