Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Мы не разделяем этих установок по следующим соображениям. Облегчение наложения соустья с длинной петлей, перекинутой поверх толстой кишки, вынуждает резецировать желудок пошире. Мы всегда без особого труда анастомозируем культю с начальной частью тощей кишки, тотчас ниже связки Трейца, каковую обычно рассекаем, дабы таким образом мобилизовать самую флексуру. Все это подготовляется снизу, а кишка выводится потом уже за нитку, проведенную сквозь брыжейку этой петли через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки.

Последнее отверстие делается вертикальное, влево от связки Трейца, по бессосудистому полю, у самого корня поперечной брыжейки. Когда заканчивается ушивание желудочной культи, мы вытягиваем кишечную петлю за нитку кверху и здесь легко накладываем соустье длиной 5–6 см и пришиваем 3–4 см оставленного приводящего колена вверх, над линией желудочных швов, вдоль вновь образованной малой кривизны.

Таким образом, создается та знаменитая шпора, которая была предложена Гофмейстером и так широко пропагандирована Финстерером. Мы пользуемся этим приемом свыше 25 лет и считаем его первостепенным требованием, обеспечивающим безукоризненную эвакуацию желудочного содержимого в отводящую петлю и надежно гарантирующим от попадания пищи в приводящее колено. Финстерер видел в этом гарантию того, что швы, замыкающие дуоденальную культю, будут менее подвергаться риску в первые дни после операции, ибо в этом слепом участке не повысится внутреннее давление. Мы считаем, что соображение это должно отходить на задний план, ибо если швы положены надежно, то не страшно небольшое периодическое повышение давления внутри культи. Недостаточность дуоденальной культи — обстоятельство, конечно, роковое, но не этим оно обусловливается.

Зато на качестве отдаленных результатов операции затекание пищи в дуоденальный отрезок может, вероятно, сказаться отрицательно. Постоянное переполнение приводящего отрезка может вызвать неприятные ощущения у больных после каждого приема пищи, и, кто знает, не за счет ли этих явлений надо отнести некоторые жалобы, кои пытаются расценивать как явления «малого желудка»?

Но частый застой пищи в дуоденальном колене выше анастомоза может повлечь за собой функционирование тех гормональных элементов, наличие которых допускается во всей двенадцатиперстной и в начальной части тощей кишки. А если так, то это повлечет за собой частичное сохранение второй, химической, фазы секреции, уничтожить которую мы стремимся резекцией антрального отдела желудка.

Точнее говоря, это будет третья кишечная разенковская фаза желудочной секреции. К ней мы еще вернемся ниже.

Словом, предотвращение затекания пищи в приводящее колено является необходимым с разных точек зрения. К этому надо стремиться при конструктивных расчетах резекции. Это очень удачно разрешается образованием вышеназванной шпоры у верхнего угла анастомоза.

Такую же шпору обязательно делает и Мейнгот при своей операции. Но при нефиксированном анастомозе, как это имеет место при соустье поверх толстой кишки, затекание в очень длинную приводящую петлю все же может происходить легче.

Наконец, есть и еще одно соображение против чрезмерного расширения резекций влево. Ведь если их рекомендуют потому, что соустье легче накладывать спереди, вблизи срединного разреза брюшной стенки, то это верно лишь до тех пор, пока культю желудка можно подвести к средней линии. Но если рассекать желудок, оставляя лишь небольшую часть фундального отдела, то такую маленькую культю уже нельзя легко вывести из левого подреберья наружу. А чем ближе к коротким сосудам желудка, тем потягивание все больше и больше приводит к риску надрывов селезеночной капсулы с неизбежным и очень трудно останавливаемым кровотечением.

Подобные надрывы селезеночной капсулы нам пришлось пережить несколько раз при операциях тотальных гастрэктомий. Осложнения эти чрезвычайно неприятны. А поэтому, если есть возможность не подходить к селезенке вплотную, мы всячески избегаем это делать. Вот почему предпочтительно оставлять культю размером от 1/3 до 1/4 желудка, держась подальше от vasa gastrices breves, и анастомозировать ниже mesocolonis с самой короткой петлей, тщательно образуя шпору с приводящим коленом.

Вышеприведенные схемы иллюстрируют оба типа операций (рис. 25 и 26).

Переходим к последнему разделу — зашиванию дуоденальной культи. Вот момент операции, которого в прежние годы не без оснований многие побаивались, ибо недостаточность этих швов нередко приводила к катастрофам. Теперь на смену былым тревожным опасениям пришло гораздо более либеральное отношение к этому этапу операции.

Мы никогда не решались просто перетягивать двенадцатиперстную кишку ниткой и, отрезав поверх перетяжки, бросать ее так, как это делают с культей червеобразного отростка. Подобное предложение было сделано Ферей (Ferey) и Ламар (Lamare) и послужило предметом большой дискуссии в Академии хирургии в Париже в 1938 г.; оно встретило мало сочувствия, несмотря на то что опыт авторов мог показаться довольно убедительным.

Зато уже много лет мы не домогаемся во что бы то ни стало инвагинировать под кисетный шов прошитые, стянутые и завязанные кетгутом края перерезанной двенадцатиперстной кишки. Такие условия, когда можно мобилизовать кишку, чтобы раздавить ее зажимом, прошить через раздавленное место и иметь еще достаточно мобилизованную стенку для проведения кисетного шва и погружения под него первого шва культи, — повторяем, такие условия мы имеем только при операциях по поводу рака желудка, когда процесс никогда не переходит на двенадцатиперстную кишку и последняя легко мобилизуется на значительном протяжении, допуская проведение и стягивание даже двух кисетных швов. Такие же условия встречаются и при язвах желудка, но тогда мы не зашиваем двенадцатиперстную кишку, а всегда делаем соустье по Пеан-Бильрот I.

Рис. 25. Размеры иссечения желудка при резекции по Мейнготу

Рис. 26. Размеры иссечения желудка при резекции по Гофмейстеру-Финстереру

При дуоденальных язвах тоже иногда удается достаточно мобилизовать кишечную стенку, чтобы ее хватило для прямого анастомоза с желудочной культей. И если при этом дуоденальная язва отходит вся целиком, а на задне-медиальной стенке кишки нет «зеркальной язвы» или звездчатого рубца на месте уже зажившей язвы, то против прямого соустья не может быть особых возражений.

Риск получить прорезывание швов анастомоза вследствие натяжения не обоснован. Как бы ни была мала оставленная желудочная культя, после оформления она принимает форму настолько удлиненного конуса, почти колбаски, что подвести свободный конец ее к отверстию двенадцатиперстной кишки можно без всякого натяжения. Ведь культя эта имеет только одну фиксированную точку, а именно кардию; большая кривизна ее совершенно подвижна и допускает качательные перемещения культи по типу маятника часов.

Зато если вследствие низкого расположения язвы или грубых рубцовых изменений дуоденальной стенки нельзя сделать хорошей резекции по Бильрот I, то в таких же случаях невозможно провести и стянуть два циркулярных кисетных шва. В былые годы это ставило хирургов в большое затруднение, а больных под угрозу. Как уже сказано, ныне отношение к дуоденальной культе стало более либеральным, а риск для больных уменьшился.

Есть два основных типа непоправимых дефектов дуоденальной стенки: сквозной изъян ее на месте большой язвы (пенетрируюшей в головку поджелудочной железы или в толщу печеночно-дуоденальной связки) или же грубая рубцовая перетяжка на месте зажившей язвы, доходящая порой до резко выраженной стриктуры и сопровождающаяся весьма часто образованием пульсионных дивертикулов.

Соответственно этим основным видам изменений методы обработки дуоденальной культи должны быть различны, но оба способа требуют одного условия: широкой мобилизации переднелатеральной стенки двенадцатиперстной кишки и высвобождения ее из-под многослойных спаечных пленок, укрывающих двенадцатиперстную кишку и притягивающих к ней желчный пузырь и толстую кишку. Необходимо расслоить, рассечь все эти многослойные пленки и полностью высвободить из-под них замурованную стенку. Эту оголенную кишку надо выделить ниже имеющейся язвы или стриктуры по крайней мере на 4–6 см, т. е. не только вдоль всей верхней горизонтальной части, но и всего угла при переходе в вертикальную.

Добытая таким путем дуоденальная стенка и послужит отличным материалом для герметического укрытия культи любым из двух нижеследующих методов.

Если имеются стриктура кишки или грубые рубцовые изменения ее в окружности поджившей или небольшой открытой язвы, то все сводится к тому, чтобы либо перевязать кишку кетгутом по самой стриктуре, либо же зашить края перерезанной или раздавленной кишки. В зависимости от особенностей случая это ушивание можно делать любым способом, лишь бы стежки непрерывного ива держали и не выпускали наружу дуоденальный сок. Но в итоге этого сшитые края кишки или место ее перетяжки окажутся обязательно расположенными и в неподвижной части, исключая возможность инвагинации под какой-либо кисетный шов. Вот тут-то и сослужит службу мобилизованная в избытке передняя стенка кишки. Последнюю можно натянуть сплошной широкой складкой, укрыть ею сшитые и собранные рюшем края кишки и фиксировать эту кишечную складку целым рядом отдельных узловатых швов, проводимых через кишечную стенку с одной стороны и через капсулу поджелудочной железы и покрывающую ее брюшину — с другой. Если только передняя дуоденальная стенка была мобилизована достаточно, т. е. имелась в избытке, материал этот подошьется к поджелудочной железе без всякого натяжения и укроет собой первый сомнительный ряд непрерывного кетгутового шва самым надежным образом. Лишь бы, проводя иглу сквозь капсулу поджелудочной железы, излишне не повреждать ее паренхимы, а главное, не сделать больших гематом неосторожным проколом крупных сосудов. Разумеется, надо внимательно следить за тем, чтобы самый верхний и самый нижний швы замкнули собой поле совершенно наглухо и тем отгородили внутренний шов от брюшной полости.