Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Таким образом, левый блуждающий нерв рассекается при наших операциях почти во всех случаях; правый чаще надо искать самому для рассечения. Последнее весьма необходимо при особенно высокой кислотности у молодых субъектов, дабы тем самым возможно полнее снизить и рефлекторную фазу желудочной секреции в культе. Чем выше кислотность, чем ближе подходит данный больной к типу злокачественного диатеза, именуемого «юношескими язвами», тем внимательнее надо отнестись к поискам не только правого ствола блуждающего нерва, но постараться пересечь максимальное количество вагальных ветвей, которые причудливо сплетаются, отходя и сходясь у обоих стволов. Уверенности в достаточном нахождении и пересечении иметь, конечно, нельзя; дело это ненадежное. Но думается, что 75–80 % идущих через кардию веток пересечь все-таки возможно. На заднелевой трети окружности пищевода все ветки X пары, вероятно, останутся в целости.

Невозможность полностью исключить проводимость рефлекторной фазы заставляет при особой угрозе развития пептической язвы соустья снижать кислотность путем самых расширенных резекций. Относительно возможно более высокого пересечения малой кривизны-мы уже говорили. Где следует пересекать желудок по большой кривизне, т. е. какую часть желудка надо удалить и сколько его останется?

И тут опять, в зависимости от степени гиперацидности и упорства язвенной болезни, выявленных подробным исследованием больного до операции, размер иссекаемой части должен быть установлен различно. Но две оговорки можно сделать сразу: во-первых, антральный отдел с привратником необходимо удалить целиком во всех случаях язвенной болезни без исключения; во-вторых, надо допустить возможность не вполне точных сведений о высоте кислотности, которая на основании случайно взятых фракций в данной фазе секреции могла оказаться ниже обычной; поэтому лучше резецировать больше, чем меньше.

Относительно необходимости удаления всей гормональной зоны в антральной части споров нет давно. Но какую площадь тела желудка надо иссечь, дабы в достаточной мере уменьшить сецернирующую железистую поверхность желудка? И этот вопрос обсуждался тоже очень давно, а недавно честь решения этого вопроса оспаривалась в печати и довольно горячо между Хаберером и Финстерером, каждый из которых претендует на то, что именно он ввел принцип по поводу язвенной болезни делать резекции размером от 2/3 до 3/4 желудка.

Рис. 16. Субтотальная резекция желудка, анестезия малого сальника (блуждающий нерв).

Рис. 17. Подведение указательного пальца под малый сальник при мобилизации кардиального отдела желудка.

Рис. 18. Надсечение серозного покрова

Рис. 19. Отделение сальника от стенки пищевода и желудка вместе с левым блуждающим нервом и верхней левой желудочной артерией.

Рис. 20. Подведение инструмента под блуждающий нерв.

Рис. 21. Захватывание в лигатуру части сальника вместе с верхней ветвью левой желудочной артерии и левого блуждающего нерва.

Рис. 22. Пересечение заднего правого блуждающего нерва при захватывании ствола левой желудочной артерии.

Рис. 23. Высокое «скелетирование» малой кривизны желудка после пересечения левой желудочной артерии и обоих блуждающих нервов при субтотальной резекции.

Хаберер в журнальной статье под заглавием «40-летний обзор желудочно-дуоденальной хирургии»[17] заявил, что такие резекции он начал делать первый еще в 1911 г. В № 45 этого журнала Финстерер цитирует множество работ Хаберера до 1918 г., когда он, Финстерер, четко и настойчиво провозгласил идею обширных резекций желудка при лечении дуоденальных язв; приводятся справки и высказывания Хаберера в пользу малых антральных резекций в его работах не только до 1918 г., но 1920 г., 1921 г. и даже 1927 г. Из реплики Финстерера сомнений не остается, что планомерные и поистине обширные резекции как нормальный метод операции при язвенной болезни предложил и широко пропагандировал, конечно, он, Финстерер.

Любопытно теперь вспомнить, что на конгрессе по болезням пищеварения и обмена в Хомбурне в 1920 г. Шмиден возражал против резекций 2/3 желудка, рекомендованных Финстерером, и советовал ограничиться антральными резекциями, т. е. удаляющими одну дистальную треть. Наконец, не Хаберера, а Финстерера упрекал Хольбаум (Holbaum) в 1923 г., обозвав резекции 2/3 нормального желудка «варварством и вандализмом в хирургии».

Все это в далеком прошлом, и споры идут уже не о том, «варварство» это или «вандализм», а кому принадлежит честь приоритета. И это, в конце концов, тоже не так важно. Важнее уточнить, что называть резекцией 2/3 желудка: по объему или по поверхности, нормального желудка или расширенного? Ведь разница будет очень значительной, как то можно видеть на прилагаемых схемах (рис. 24).

Если язва на малой кривизне, а расстройств эвакуации нет и желудок не расширен, то пересечение по линии, продолжающей правый край пищевода, оставляет несколько больше половины емкости желудка. При здоровой двенадцатиперстной кишке и возможности прямого анастомоза по Пеан-Бильрот I означенной резекции совершенно достаточно.

Но если при той же локализации язвы будут найдены ясные следы зарубцевавшейся язвы в двенадцатиперстной кишке или даже вторая язва, то лучше отказаться от прямого соустья с двенадцатиперстной кишкой и анастомозировать культю с тощей кишкой. Но если так, то сохранение значительной секреторной поверхности угрожает развитием пептической язвы соустья, а поэтому иссечение желудка должно быть сделано гораздо обширнее, не вертикально вниз, по сагиттальной плоскости, а под углом влево на 40–45°. Тогда большая кривизна желудка будет пересечена не по средней линии, а примерно отступя на ширину ладони влево. При подобной гастрэктомии удаляется от 2/3 до 3/4 желудочной поверхности и весьма надежно снижается кислотность. Емкость остающейся культи будет колебаться в означенных размерах в зависимости от крутизны фундального отдела, который у разных больных бывает различным.

Рис. 24. Размеры иссечения желудка при различных деформациях. a — недостаточная; b — правильно произведенная резекция.

Вторая схема представляет варианты расширений и опущений желудка как следствие имеющихся пилоро-дуоденальных стриктур. При них, как известно, расширение развивается преимущественно за счет антрального отдела, как то легко проверить при осмотре резецированных препаратов. Поэтому и удаляемая часть окажется велика именно за счет этой по преимуществу щелочной зоны. А так как дуоденальные язвы почти всегда характеризуются особой высокой кислотностью и активностью железистого аппарата, то задача снижения кислотности становится сугубо ответственной. Следовательно, при дуоденальных язвах, тем белее у молодых субъектов, расчеты резекций должны строиться не на одном лишь выключении гормонального механизма антральной части желудка, но также и на более значительном иссечении и самой кислотопродуцирующей зоны тела желудка.

Итак, при выборе линии разреза надо ориентироваться на то, чтобы остающаяся часть соответствовала примерно одной трети нормального размера желудка. Это касается обычных случаев дуоденальных язв при обшей кислотности 80–90 и свободной соляной кислоте 60–70.

Для больных с особо высокой кислотностью, порядка 100–120, при свободной кислоте до 80–90, тем более у молодых людей с язвенной наследственностью, резекции должны быть еще обширнее и сочетаться с возможно более полным пересечением ветвей Х пары над кардией. В подобных случаях гастрэктомия должна сохранить не более четверти желудка, если культя будет анастомозироваться сквозь отверстие в mesocolon с самой начальной частью тощей кишки. Если же для соустья брать длинную петлю, заводя ее поверх толстой кишки, как то рекомендуют Мейнгот и др., то резекция должна быть еще более обширной, оставляя лишь около одной пятой желудка. Мотив тот, что чем дальше от fjexurae duodeno-jeunalis, тем, вероятно, чувствительнее слизистая тощей кишки к остаткам активной кислотности фундального отдела, который поэтому и должен быть уменьшен возможно больше.

Мы не разделяем этих установок по следующим соображениям. Облегчение наложения соустья с длинной петлей, перекинутой поверх толстой кишки, вынуждает резецировать желудок пошире. Мы всегда без особого труда анастомозируем культю с начальной частью тощей кишки, тотчас ниже связки Трейца, каковую обычно рассекаем, дабы таким образом мобилизовать самую флексуру. Все это подготовляется снизу, а кишка выводится потом уже за нитку, проведенную сквозь брыжейку этой петли через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки.