Клинический случай - Андрей Шляхов

Но тромбоэмболия была рецидивирующей, то есть поначалу совсем не массивной. Теоретически можно было бы допустить, что своевременно начатая терапия могла бы помочь избежать летального исхода. С оговорками, поправками, учетом имевшегося нарушения мозгового кровообращения, но можно было бы допустить. А, значит, проводимое лечение можно было назвать неадекватным. Не диагностировали, неправильно лечили, вот и умер пациент.

А можно сконцентрировать внимание на массивной тромбоэмболии, которая в конце концов наступила, и развести руками — простите, все произошло столь быстро, что помочь было невозможно.

Связывать массивную и немассивную тромбоэмболии или нет? Рассматривать в совокупности или по отдельности? По отдельности про немассивную тромбоэмболию вообще можно забыть и не вспоминать.

Олесю Константиновну «топили» по заранее написанному и утвержденному Надеждой Даниловной (кому бы еще это понадобилось?) сценарию.

— Вне всяких сомнений, коллеги, основным дефектом оказания помощи явилась несвоевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии на раннем этапе…

— Раз тромбоз не был диагностирован, то и антикоагулянты[28] не назначались, и строгий постельный режим он у вас не соблюдал…

В качестве тяжелой артиллерии выступила доцент кафедры неврологии Алимпиева, перечислившая за десять минут (Надежда Даниловна, не выносившая долгих выступлений «с места», слушала не перебивая) все былые грехи сосудистой неврологии начиная аж с двухтысячного года. Выводов Алимпиева тактично делать не стала, но эти самые выводы напрашивались сами собой. Точнее, всего один вывод — Олеся Константиновна не справляется с заведованием и, если это до сих пор не сильно бросалось в глаза, так только лишь благодаря поддержке и опеке со стороны кафедры.

Олеся Константиновна не оправдывалась — сидела уткнувшись взглядом в свои колени. Бледная, под глазами черные круги, тонкие губы дрожат и нижнюю иногда приходится закусывать. Зинаида Матвеевна, в отличие от заведующей не бледная, а красная, как помидор, смотрела на Алимпиеву и время от времени морщилась, словно от боли.

«Суки, — подумала Анна, разглядывая сурово-отстраненное лицо Надежды Даниловны, — устроили, понимаешь, экзекуцию. Даже если, то что с того? Плох тот завотделением, который не мечтает стать начмедом».

Хотелось встать и высказать свое мнение о происходящем, выложить все начистоту. Но что это даст? Порчу отношений с начмедом (чего-чего, а уж такого Надежда Даниловна никогда ей не забудет) и новые нападки на сосудистую неврологию? Надо бы высказаться подипломатичнее, но высказаться надо.

Алимпиева еще опускалась в кресло, а Анна уже стояла и говорила. Начала она с реверанса в сторону предыдущей ораторши:

— После такого обстоятельного выступления Евгении Исаевны по существу и добавить нечего. Сюда бы парочку журналистов из числа тех, кто считает, что врачи всегда покрывают друг друга — пусть бы убедились, насколько мы бываем объективны. Только почему-то все забыли о том, что в рассматриваемом нами случае имелись существенные трудности в своевременной постановке основного диагноза. Отсутствие рентгенологических и электрокардиографических признаков, свидетельствующих о развитии немассивной тромбоэмболии, курение в анамнезе… не каждый из нас, положа руку на сердце, в подобной ситуации поставил бы правильный диагноз.

— Но это не означает… — строгим тоном начала Надежда Даниловна.

— Да-да, — закивала Анна, — это ни в коем случае не означает, что надо останавливаться на самом подходящем на первый взгляд диагнозе. Ко всему надо относиться критично… Все, наверное, помнят анекдот насчет того, что разница между интерном и опытным врачом заключается в том, что первый считает, будто лечит ту болезнь, которая есть у пациента, а второй уверен, что у пациента есть та болезнь, которую он лечит.

В зале раздались редкие недружные смешки.

— Простите, что отвлеклась от темы, — «спохватилась» Анна. — Я хотела бы обратить внимание на два обстоятельства. Как бы мы не извращались в своих умозаключениях, но прямой причинно-следственной связи между немассивной тромбоэмболией и той, что привела к летальному исходу, нет. Это раз.

— Что-то я вас не понимаю, Анна Андреевна! — недовольно сказала Надежда Даниловна. — Как это «нет»? Ведь одно следует из другого…

— Когда сердечная недостаточность приводит к отеку легких, тут уж сомнений нет — одно является следствием другого. Но разве не видели мы летальных тромбоэмболий без каких-либо предвестников? Видели и не раз. Поэтому я не была бы столь категорична.

Механизм тромбообразования — дело тонкое, до конца еще не изученное. Мы знаем «как», но далеко не всегда можем ответить на вопрос «почему». И давайте уж будем строго объективны — ничего угрожающего жизни пациента в кашле с температурой не было, рентген и ЭКГ ничего настораживающего не показали, тромбофлебита у покойника не было. Не было же, Геннадий Александрович, верно?

— Не было, — подтвердил заведующий патологоанатомией.

— Так откуда же, исходя из каких предпосылок, Олеся Константиновна с Зинаидой Матвеевной могли заподозрить тромбоэмболию? Это два. И я бы на месте уважаемых членов комиссии не стала бы вообще упоминать по отношению к данному случаю третью категорию. Хотя бы потому, чтобы не создавать прецедента. Это может случиться в любом из отделений, разве не так?

Кто-то в зале согласно покивал — может, еще как может.

— Вторая? — Анна сделала небольшую паузу, словно приглашая зал подумать вместе. — А есть ли вообще здесь расхождение? Если считать, что тромбоэмболия мелких ветвей и магистральная закупорка впрямую друг с другом не связаны, то все вопросы снимаются. Знаете, я просто восхищена тем, насколько объективно и вдумчиво мы разбираем этот летальный случай, но не перегибаем ли мы тем самым палку? И не ударит ли эта палка по другим отделениям, когда там произойдет нечто подобное? А вообще, если хотите знать мое мнение, оценка качества лечебно-диагностической работы по расхождениям диагнозов, может, и была хороша восемьдесят лет назад, когда ее и предлагал Давыдовский, но в наше время она себя изжила, только лишние жалобы и судебные дела порождает.

— Но как мы сможем работать и взаимодействовать с вами без объективных критериев? — удивился заведующий патологоанатомией. — Не понимаю…

— Вам, конечно, так работать проще. Сравнили клинический и патологоанатомический диагнозы, установили категорию расхождения и все. А задуматься над правильной трактовкой результатов, полученных на вскрытии? Вникнуть в историю поглубже? Жизнь не стоит на месте, а вы прямо закоснели в своих категориях…

— Анна Андреевна права — надо вникать в историю болезни! — поддержала заведующая пульмонологией. — А то ведь как часто бывает? Ходит человек в поликлинику, ходит, а потом доходит до ручки, срочно госпитализируется, попадает к нам и на второй день умирает. В результате отдуваемся мы, а по уму должна бы отдуваться поликлиника. Это к ним он ходил полгода, а не к нам.

В итоге комиссия остановилась на второй категории. Олеся Константиновна и Зинаида Матвеевна догнали Анну в коридоре, «зажали» в угол и принялись сбивчиво благодарить. Закончив с благодарностями, начали звать к себе в отделение на чай с «настоящим киевским тортом», но Анна сослалась на занятость и ушла к себе. Тортов она вообще старалась не есть, а с киевским были связаны кое-какие неприятные воспоминания личного характера. Давние, но из числа тех, что не забываются.

Деревянная лошадка

«А чему вы удивляетесь, больной? У вас прекрасный наличный синдром. Сказать вам по секрету, мы с недавнего времени приступили к госпитализации даже тех, у кого — на поверхностный взгляд — нет в наличии ни единого симптома психического расстройства. Но ведь мы не должны забывать о способности этих больных к непроизвольной или хорошо обдуманной диссимуляции. Эти люди, как правило, до конца своей жизни не совершают ни одного антисоциального поступка, ни одного преступного деяния, ни даже малейшего намека на нервную неуравновешенность. Но вот именно этим-то они и опасны и должны подлежать лечению. Хотя бы по причине их внутренней несклонности к социальной адаптации…»[29]

Венедикта Ерофеева Анна любила. За четкость формулировок (прямо бери всего и растаскивай на цитаты), за подтекст, которого у Венички было больше, чем текста, за независимость суждений, за качество, которое сама определяла, как «душевность». Душевность не в смысле сюсей-пусей и розовых соплей, а потому что затрагивал в душе какие-то струны, да так, что щемило. Иногда щемило очень сильно, как, например, от последних строк поэмы «Москва — Петушки»: «Я не знал, что есть на свете такая боль, и скрючился от муки, густая, красная буква „ю“ распласталась у меня в глазах и задрожала. И с тех пор я не приходил в сознание, и никогда не приду». Не приходил и никогда не приду — вроде бы и не очень складно, а как пронзительно.