Клинический случай - Андрей Шляхов

На два часа дня было назначено заседание больничной комиссии по изучению летальных исходов. Вообще-то комиссия была больничной и состояла из заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями и избранных врачей, но на заседания традиционно собирали (некоторые говорили «сгоняли») всех докторов и хотя бы по одному представителю от каждой кафедры. Если предстоял разбор случая из аллергологического или пульмонологического отделения, то на заседание мог прийти и сам Аркадий Вениаминович, да не один, а в сопровождении нескольких своих подчиненных. Сегодня предстояло «отдуваться» неврологии и второй хирургии, поэтому на заседание отправилась Анна. Больше некому было — шеф умотал на какую-то встречу (не исключено, что просто по амурным делам, водилось за ним и такое), профессор Завернадская продолжала «сращивать кости», доцент Хрулева уехала в институт по каким-то делам, касающимся учебного процесса, свободные от занятий ассистенты, пользуясь отсутствием Аркадия Вениаминовича и Инги Кирилловны, куда-то подевались, а несвободные — отпустили курсантов пораньше и тоже исчезли. Не Долгуновскую же посылать. Несолидно, от других кафедр профессора с доцентами явятся.

Комиссии по изучению летальных исходов (сокращенно — КИЛИ) занимаются обсуждением и анализом качества лечебно-диагностического процесса при летальных исходах. О каком качестве можно говорить, если пациент умер? Ну по-разному же бывает… Не все болезни поддаются лечению и, рано или поздно, увы…

КИЛИ дает ответ на вопрос: «что это было?». Обстоятельства непреодолимой силы, с которыми невозможно справиться или врачебная ошибка? Своевременно и верно ли диагностировали? Адекватно ли лечили? Сделали все возможное или работали спустя рукава? Качественно ли велась медицинская документация?

Причины выявляются и анализируются. Во избежание повторения.

Если прижизненный, клинический и посмертный, патологоанатомический диагнозы совпадают, то разбор случая носит чисто формальный характер. Bene dignoscitur, bene curatur — хорошо диагностируется, хорошо лечится. Изредка могут быть замечания по лечению, но обычно обходится без них. Диагностировали, лечили, но…

Если не совпадают, тогда очень плохо. Классическая ситуация из медицинского анекдота — лечили от одного заболевания, а умер больной от другого. Но и в этом случае громы и молнии обрушиваются на головы виновных не сразу. Бывают же (и нередко, надо сказать, бывают!) такие ситуации, когда у врачей нет времени или возможности установить правильный диагноз. Например — привезла «Скорая помощь» больного без сознания в реанимационное отделение, а он там через пятнадцать минут выдал остановку дыхания. Полчаса реанимировали, но безуспешно. В таком случае при направлении на вскрытие пишется наиболее вероятный диагноз, и в случае несовпадения никто врачей обвинять на станет. Ясно же, что за такой короткий срок ничего толком не сделать.

Или же, например, в сельскую участковую больницу четвертой категории… Ничего обидного в четвертой категории нет. Четвертая категория означает, что в больнице не больше двадцати пяти коек и только трех профилей — терапевтические, хирургические и акушерские, никаких вам узких специализаций. Так вот, в в сельскую участковую больницу четвертой категории может поступить тяжелый больной со сложным диагнозом, для установления которого требуется, как говорят некоторые, «широкое» обследование, вплоть до компьютерной томографии. Если возможность обследования отсутствовала (а перевести в более крупный стационар не успели или состояние было крайне тяжелым и совсем не транспортабельным), то какой тут с врача спрос?

А вот если было время и были возможности, но не хватило профессионализма, то это совсем другое дело — виноваты, получите. Но и тут есть свои нюансы. Если бы и при правильной диагностике больной все равно бы умер (как грубый пример — лечили от пневмонии, а оказался рак легких в терминальной стадии), то это одно. Если бы выжил, то совсем другое.

Причины расхождения прижизненного и посмертного диагнозов делятся на три категории. Первая категория устанавливается (или можно сказать — выставляется), когда в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен. Вторая категория — когда установить правильный диагноз было можно, но диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Третья и самая чреватая последствиями категория означает, что правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен и диагностическая ошибка привела к смерти пациента.

За время, прошедшее с «пятиминутки», больничный конференц-зал украсили огромным транспарантом, на котором золотом по синему было написано из Библии: «Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его, и от Вышнего — врачевание, и от царя получает он дар. Знание врача возвысит его голову, и между вельможами он будет в почете».[25]

Анна удивилась тому, что транспарант повесили в конференц-зале, где собирались сотрудники. Получается, что транспарант призывал медсестер уважать врачей, иначе кому он был адресован? По ее мнению, подобные цитаты следовало бы вешать на глазах у пациентов и их родственников. А то некоторые совсем уже охамевают — «тыкают», угрожают, матом обкладывают. Гинеколога Пионтковскую в палате «старой сукой» обозвали. Попросила, видите ли, не держать сметану и колбасу в тумбочке, а отнести в холодильник.

— Пусть я сука, согласна! — смеялась на пятиминутке Пионтковская. — Но разве двадцать восемь лет — это старость? И кто же меня так обозвал? Думаете какая-нибудь асоциальная алкашка? Школьная завуч! Интеллигенция, можно сказать!

Это хорошо, если характер такой легкий, как у Пионтковской. Ей как с гуся вода. А вот невропатолога Есину после общения с одним брутальным пациентом в кардиореанимацию срочно госпитализировать пришлось. С нестабильной стенокардией. Разные люди по-разному реагируют на грубость. Хотькова из кардиологии на малейший «наезд» дает такой свирепый отпор, что «наезжающие» сразу же поджимают хвосты и начинают объяснять, что их не так поняли, да совсем не то они имели в виду. Хотькова, конечно, дура, но здесь права на все сто процентов — нечего народ распускать. Болезнь — это еще не повод хамить врачу. Саму Анну раздражали не столько хамы (уж чего-чего, а поставить на место она могла любого), сколько мысли о несовершенстве мира, навеваемые общением с ними. Ведь это так просто — вести себя вежливо, корректно. И не только просто, но и полезно, потому что подобное поведение избавляет человека от множества проблем. И не только полезно, но и приятно, потому что в ответ на позитив, идет позитив. «Как аукнется, так и уакнется», — говорила в детстве Анна. «Уакать» — это аукать наоборот. Детское словотворчество.

— Лид, а какая у нас сегодня программа? — спросила Анна у сидящей рядом Федорович, заведующей ревматологическим отделением.

Вообще-то о случаях, подлежащих разбору на КИЛИ, извещают заранее, даже копии историй болезни можно получить для ознакомления, но Анна идти на заседание не собиралась, оттого и была «не в теме».

— Один другого хуже, — округлила глаза Федорович. — Два случая, и по обоим получается третья категория. Вторая хирургия мезентериальный тромбоз своевременно не диагностировала, а Олеся Константиновна с тетей Зиной на фоне нарушения[26] ТЭЛА[27] как бронхит лечили.

Олеся Константиновна Шпак заведовала первой неврологией, чаще называемой не «первой», а «сосудистой» по своему профилю — нарушениям мозгового кровообращения. «Тетей Зиной» ласково-уважительно называли старейшего врача этого отделения, да и всей больницы, Зинаиду Матвеевну Сидорову, в прошлом году отметившую семидесятипятилетний юбилей.

— Пропустили тромбоэмболию? — удивилась Анна.

— Такого давно не помню, чтобы две летальности — и обе по третьей категории, — повторила Федорович. — Чувствую — достанется всем сегодня от Надежды Даниловны…

Лидия Дмитриевна Федорович была толстой, доброй и все понимающей. В ее необъятных размеров вязаную жилетку, всегда носимую под халатом, приходили плакаться со всей больницы.

— А где, кстати, наш зам по хирургии? — Анна оглядела зал. — Или он в отпуске?

— Здесь Петр Михайлович, — Федорович указала глазами на кресло в первом ряду, где сидел заместитель главного врача по хирургической помощи Рогов.

Заместителя главного врача по терапии в двадцать пятой больнице не было, терапевтами занималась начмед Надежда Даниловна и она же, как заместитель главного врача по медицинской части, руководила и хирургами, правда, через Рогова.

Петра Михайловича Анна недолюбливала. Вроде и не конфликтовали никогда, а какое-то неприязненное чувство испытывала к нему. Впрочем, Рогова недолюбливала почти вся больница, за исключением нескольких приближенных, таких, например, как заведующий вторым хирургическим отделением Золотарев. Уж слишком себе на уме был Петр Михайлович, а из-за его показной вежливости временами проглядывало столько высокомерия, сколько и у министров, наверное, не бывает. А на вид был такой толстый добрый дядечка, улыбчивый, розовощекий, с отполированной колпаком лысиной. Душа-человек, только взгляд малость холодноват.