Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Если, далее, перечислить вредные факторы, коим прежде инкриминировалась патогенетическая роль при язвенной болезни, то громадному большинству из них ныне вряд ли можно придавать особо важное значение. Таково, например, нерегулярное питание, грубая пища с непереваренными растительными остатками, злоупотребление острыми сокогонными блюдами и напитками, а также действие никотина. Равным образом общее истощение и авитаминоз вряд ли могут считаться существенной причиной возникновения язвенной болезни. Каждому из этих факторов можно приписать некоторую роль в поддерживании уже развившейся язвы или в ее частых рецидивах, но преувеличивать их значение, конечно, нет достаточных оснований.

Еще меньше можно доверяться теориям чисто психогенного происхождения язвенной болезни. Такие мысли высказывались уже давно. Например, в годы, предшествовавшие Великой Отечественной войне, очень соблазнительная и стройная теория центрального происхождения язвенной болезни, разработанная проф. Ф. А. Андреевым, должна была подтвердиться успехами сонной терапии язвенных больных. Однако трудно согласиться с концепцией, что переутомление, заботы и душевные волнения могут сами по себе повести к возникновению язвенной болезни.

Не больше вероятия можно усмотреть в этиологической роли другой группы причин, куда относятся различные интоксикации, острые инфекции, рецидивирующие ангины, хронический ротовой сепсис и даже аппендицит. Лет 20–25 тому назад почти каждая из этих причин не только казалась вероятной, но вера в них привела к довольно решительным массовым мероприятиям.

Мы отлично помним, как учение Розенова (Rosenov) об оральном сепсисе убеждало очень многих, в том числе и меня, посещавшего его лаборатории в клиниках Мейо в 1926–1927 гг. Работы Розенова по экспериментальным язвам у животных почти не оставляли места для сомнений, что путем внутривенного введения микробов соответствующей ротовой инфекции можно избирательно получать острые изъязвления либо в желудке, либо в желчном пузыре. Эти работы повели к массовому удалению миндалин у миллионов людей и позволили установить широчайшие показания к зубным экстракциям у десятков миллионов в течение длинного ряда лет. Об удаленных миндалинах жалеть нечего. Много зубов было удалено, конечно, зря; но это тоже не слишком большое горе. Но желанной цели все это явно не достигло. И, кажется, увлечение это прошло давно и в самой Америке.

Та же инфекционная теория происхождения язвенной болезни горячо выдвигалась и Дювалем (Р. Duval). Он полагал, что одной из существенных причин, поддерживающих хроническое незаживление язвы, является инфицирование патогенными стрептококками не только язвенного дефекта, но и слизистой желудка на широком протяжении. И, по его мнению, широкие гастрэктомии должны были служить, помимо прочего, также и задаче радикального удаления всей безнадежно инфицированной зоны.

Мы тоже в свое время отдали дань этому учению и во многих своих ранних работах о первичных резекциях при прободных язвах поддерживали инфекционную теорию происхождения перфораций. Мысль эта подкреплялась обширными и очень тщательными исследованиями, проведенными в нашей клинике Д. А. Араповым и В. Гроссе. Они стремились идентифицировать стрептококковую флору самой прободной язвы, брюшного экссудата и слизистой в разных частях резекционного препарата с теми микробами, которых мы добывали в то же время в кариозных зубах, миндалинах и деснах этого больного. Идентификация культур устанавливалась путем сравнения их при проведении через среды, содержащие девять различных Сахаров.

Зона распространения стрептококковой инфекции изучалась д-ром Шмейль на гистологических срезах, взятых из различных участков резецированных желудков. При этом больше чем в тысяче взятых проб в тканях удавалось постоянно находить стрептококков.

Однако все эти положительные находки и данные даже и тогда не позволяли сделать твердые выводы о патогенной роли находимых и изучаемых микробов. Главное возражение было сделано проф. А. В. Русаковым, прозектором нашего института. Он указал, что вопреки действительному нахождению стрептококков в большинстве препаратов нигде в тканях нет гистологических признаков воспалительной реакции, без чего нельзя говорить о каком бы то ни было активном инфекционном процессе.

Итак, находимые в препаратах стрептококки могли считаться скорее банальной флорой, а идентичность их в язве, экссудате и ротовой полости сама по себе не допускала далеко идущих выводов, ибо переход их со слюной при глотании мог свободно совершаться не только внутрь желудка, но и сквозь прободное отверстие в полость брюшины.

А теперь, через 20 лет, вспоминая эти исследования, мы думаем, что если во многих случаях факт прободения язвы или профузного кровотечения можно поставить в прямую связь со вторичной инфекцией или обострением инфекции внутри ли самой язвы или на широкой поверхности слизистой желудка, то версия эта является правдоподобной лишь для отдельных случаев острых осложнений. Это не дает права выдвигать инфекционный фактор на первое место в гораздо более обширной группе хронических язв, где за долгие годы своего пребывания в очень кислой среде стрептококки вряд ли могут сохранять вирулентность. Скорее всего, что они там недолго задерживаются, в этой невыносимо кислой среде; находимые же там постоянно стрептококки попадают изо рта со слюной.

Наконец, версия о тлеющей инфекции нашла конкретное выражение в учении проф. И. И. Грекова о роли хронического аппендицита как провокатора дуоденальной и желудочной язвы. В качестве доводов указывалось: 1) на частоту сочетания язвы и хронических изменений в червеобразном отростке, 2) на нередкие случаи предшествующих припадков аппендицита, предвещавших образование хронической язвы желудка, 3) на частый болевой признак при давлении в правой подвздошной области у язвенных больных и, наконец, 4) на несомненную связь лимфатической системы червеобразного отростка с таковой двенадцатиперстной кишки и желудка. Поэтому удаление червеобразного отростка должно было либо способствовать самоизлечению язвы путем устранения одной из причин, либо же усилить целебное действие гастроэнтеростомии, если таковая в дальнейшем потребуется.

Авторитет Грекова был так велик, а удаление отростка было столь несложным делом, что предложение это встретило широчайший отклик. Сколько было удалено червеобразных отростков, даже трудно себе представить. Не имея в те годы рентгеновского аппарата для уточнения диагностики, мы лично во всех диагностически сомнительных случаях язв не один десяток раз удаляли червеобразные отростки, которые в громадном большинстве были совершенно неповинны, т. е. не представляли никаких морфологических изменений. Но даже в твердо диагностированных случаях язв тогда, в начале 20-х годов, после XV съезда хирургов предварительная аппендэктомия в качестве меры, могущей предотвратить гораздо более «опасную» операцию гастроэнтеростомии, являлась признаком хорошего тона, выражающего не только разумный консерватизм и осторожность, но также внимательное отношение к каузальной терапии.

И много лет потом у язвенных больных, консультируемых в других больницах или ложившихся к нам на операцию, так часто находили косой разрез в правой подвздошной области. Не знаю, сколько людей профилактическая аппендэктомия избавила от грядущей язвы. Но мы ни разу не встретили случая, когда бы у больного с хронической язвой, не поддававшейся диетическому лечению в течение длительного срока, удаление отростка привело бы к заживлению язвы.

В последние годы такие аппендэктомии повсеместно оставлены.

Однако следует упомянуть, что в поисках разгадки этиологии и патогенеза язвенной болезни ученые через 30 лет после Грекова снова вернулись к илеоцекальной области. Во втором издании своей известной книги (1952) К. М. Быков и И. Т. Курцин довольно подробно останавливаются на экспериментальных и клинических наблюдениях различных авторов, касающихся связи илеоцекального угла с секреторной и моторной деятельностью желудка. Но если Греков усматривал прямую связь желудка с червеобразным отростком через лимфатические сосуды, то Быков и Курцин подчеркивают связь этих брюшных органов через нервную систему.

Авторы высказывают принципиальное согласие с учением А. Д. Сперанского и его школы о том, что «любой участок нервной системы может сделаться исходным пунктом нервнодистрофического процесса». Они также солидаризируются с теорией Рессле об образовании язв желудка «вследствие рефлекторных влияний со стороны илеоцекальной области при аппендиците»; по Рессле, аппендицит отмечается у 45 % язвенных больных. Сославшись на частое сочетание язвенной болезни с аппендицитом (по Мейо, 40 %, по Мойнихану, 80 %, по Шеррену, 90 %, а по Грекову, даже 100 %), Быков называет многочисленные имена своих сотрудников, доказавших в экспериментах, что «илеоцекальная область является местом, где заложено большое количество интерорецепторов, раздражение которых вызывает рефлекторным путем изменения деятельности внутренних органов, в частности желудка. Это находит подтверждение прежде всего в клинических наблюдениях на больном со свищом слепой кишки, когда раздражения рецепторов последней вызывали длительную задержку эвакуации пиши из желудка (Быков и Давыдов, 1935). Экспериментальными же данными М. А. Благовещенского (1934) было твердо установлено, что раздражения баугиниевой заслонки способны вызвать спазм привратника».