Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

С начала XX века возраставшие успехи желудочной хирургии все чаше и чаще выдвигали вопрос о значении операций как могучего лечебного фактора, а не просто технического мероприятия. В Англии Мейо Робсон (Mayo Robson) еще в 1900 г. высказался довольно твердо в пользу хирургического лечения язвенной болезни. А в 1905 г. Мойнихен (R. Moynihan) выпустил первую книгу, посвященную оперативному лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В том же 1905 г. клиники братьев Мейо в Рочестере (США) опубликовали свой первый отчет о 500 операциях на желудке.

И в 1906 г. на Берлинском конгрессе Кронлейн объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвах любой локализации. Общая убежденность в этом была настолько велика, что предупреждение, сделанное Клермоном (Clairmont) из клиники Эйзельсберга о том, что гастроэнтеростомия при язвах, удаленных от привратника, дает гораздо менее частые успехи, прозвучало неубедительно и не понизило общего энтузиазма.

Не только детский, но даже и отроческий возраст желудочной хирургии закончился в первом десятилетии текущего века. Пришла молодость, и как всякая юность, энергичная, даже буйная, но неопытная и доверчивая. Выбор сделан; сомнений нет: гастроэнтеростомия надежно излечивает язвы желудка, а дуоденальные — и подавно… Даже и каллезные прекардиальные, и те излечиваются благодаря соустью с тощей кишкой. А главное — эти операции дают совсем маленькую операционную смертность. Почему не попробовать? Ведь только большие сводки могут решить вопрос окончательно!

И статистики гастроэнтеростомий росли, подытоживая не сотни, а тысячи операций. По мере того как мировой опыт возрастал, сколько же раз за первую четверть текущего века блестящие начальные успехи омрачались довольно горькими и не столь уж редкими неудачами, а горячие надежды сменялись досадными разочарованиями?!

Ведь с того времени как Браун (Н. Braun) в самый канун XX столетия опубликовал первый случай послеоперационной пептической язвы тощей кишки в краю соустья, сколько горя принесло это нежданное тяжелое осложнение; сколько раз оно ставило в тупик и приводило в отчаяние; сколько стройных теорий и заманчивых концепций суждено было ему разрушить!

Но за период исканий и на обширном горьком опыте желудочная хирургия окончательно возмужала и во вторую четверть столетия она вступала уже почти взрослой. Только в начале и середине 20-х годов ей суждено было проделать еще один кратковременный период исканий— это вторая волна операций на привратнике. Мы имеем в виду не перерезки антрального отдела по Дуаену и Эйзельсбергу, не «выключения» «неудалимых» язв по Финстереру или перетяжки привратника по Грекову круглой связкой печени или даже ремешками из fasciae latae. Нет, все это было уже в прошлом и решительно оставлено ввиду резкого учащения количества пептических язв соустья.

Новые операции на привратнике стремились либо усовершенствованным образом устранить спазм привратника и всей антральной части; такова эксцизия передней полуокружности привратника по Джадду (S. Judd) и пластическая пилоропластика по С. И. Спасокукоцкому. Либо же эта задача сочеталась с широким соустьем, как то делается еще с 1904 г. при гастродуоденостомиях по Финней (J. М. Т. Finney).

И это все было уже в прошлом. И эта группа операций окончательно сошла со сцены, продержавшись на ней недолго и не успев принести с собой особо больших разочарований. И не потому, что операции эти оказались особенно плохи, а потому, что ко времени их появления уже отчетливо начали обнаруживаться незаменимые преимущества резекции желудка как наиболее надежного метода лечения любых форм и стадий язвенной болезни. Эти преимущества обширных гастрэктомий намечались уже давно, в пору абсолютного, почти безраздельного торжества гастроэнтеростомий. Но довольно высокая операционная смертность при резекциях долгое время сдерживала их широкую популяризацию.

Однако новая и бесспорная неудача со всеми новейшими видами пилоропластик, долженствовавших или усовершенствовать, или даже заменить собой «старую добрую гастроэнтеростомию», послужила серьезным, окончательным уроком и предупреждением на будущее. Эти неудачи должны были еще раз красноречиво показать, что этиологические моменты и патогенез язвенной болезни весьма многообразны, а потому нельзя рассчитывать на постоянный успех операций, которые планируются и осуществляют свое воздействие на какой-нибудь один или немногие этиологические факторы, оставляя без изменений все остальные. Только обширные субтотальные гастрэктомии оказались в состоянии действительно надежно ликвидировать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и максимально гарантировать от рецидива будь то планомерным в желудочной культе, в двенадцатиперстной или тощей кишке. Но если такие гастрэктомии стали все больше вытеснять прежние примитивные гастроэнтеростомии еще в 20-х годах, то современной законченной формы резекции желудка достигли только лет 25 тому назад.

Все же справедливо утверждать что во второй четверти века популярность резекции желудка все возрастала, и она стала во всем мире не только методом выбора, но в последние годы почти единственно применяющейся операцией.

На этом можно бы и закончить наш беглый очерк путей развития желудочной хирургии. Но вот в самое последнее время в установившуюся систему хирургического лечения язвенной болезни вновь вошло новое течение, которое в 1946–1950 гг. привлекало общее внимание и начинало завербовывать много сторонников. Мы имеем в виду операцию Дрегстедта из Чикаго, т. е. наддиафрагмальную, трансплевральную двустороннюю ваготомию. Это явилось новым и очень сильным увлечением на пути развития желудочной хирургии, самым модным явлением на хирургической арене.

Безнадежное и бесполезное дело критиковать новую «фаворитку публики», модную «звезду экрана». Может быть, мы все же рискнем это сделать в конце своего очерка, изложив сначала причины неудач прежних операций и уточнив свою концепцию патогенеза и принципы лечения язвенной болезни.

А заканчивая исторический очерк, дабы последовательно выдержать аналогию с возрастами человеческой жизни, справедливо задать вопрос:

«Чему же соответствует это сильное увлечение ваготомиями, пришедшее в зрелую пору развития желудочной хирургии? Неужели это признаки старческой деградации?».

Отвечу: «Нет еще. Хирургия язвенной болезни миновала бурный период юношеских исканий в течение первых 25 лет. Она уже прошла еще такой же срок продуктивной зрелой жизни. А с приближением к полувековому рубежу текущего столетия ей суждено было проделать некоторые причуды „бальзаковского возраста“». Этого вопроса вкратце мы коснемся несколько ниже.

Критический обзор

«Whatever we wish to believe, we can find evidence in experimental work to prove our theory»[5]

Упорная неподатливость язвенной болезни по отношению к любым применявшимся методам консервативного, лекарственного, диететического и физиотерапевтического лечения, равно как почти неизменные неудачи последовательно возникавших оперативных методов, давно уже показывали, что либо неверны были предпосылки для планирования лечения, либо же не найден главный фактор, обусловливавший хроническое существование возникшей язвы. Эти неудачи заставляли отказываться от прежних концепций о патогенезе язвенной болезни и изобретать новые.

Если бросить ретроспективный взгляд на истекшие полвека, то наряду с громадным, планомерным и неизменным прогрессом в хирургии и терапии желудочных заболеваний можно отметить периоды изобретательства идей и методов лечения. Но для того чтобы прочно войти в клинический обиход, каждое новое лечебное предложение должно отвечать двум требованиям: во-первых, оно должно действительно помогать больным и притом на длительный срок; во-вторых, лечебный эффект должен иметь понятное научное объяснение, которое может гармонировать с установившимися законами обшей патологии, патологической гистологии и биохимии. Как бы оригинальна ни была новая научная концепция, являясь на смену прежним научным представлениям, каждая из них должна основываться на тщательно проверенных фактах, доступных контролю и разумению других исследователей. Без этого научная инициатива легко соскальзывает на шаткий путь изобретательства новых «теорий медицины», стремящихся к отысканию общих причин и универсальных средств лечения.

Почти всегда такие стремления заканчиваются неудачами, которые приносят очередное разочарование научным работникам и еще большее огорчение порой немалым группам больных, уповавших на такое «последнее слово науки» и оказавшихся досадной жертвой очередных неоправдавшихся теорий.

В таких увлечениях бывали повинны и хирурги, и терапевты. Нередко ошибочные теории терапевтов и общих патологов находили энергичный и слишком продолжительный отклик в массовом производстве операций, долженствовавших решить намеченные терапевтические планы. И нужны были годы испытаний и тысячи операций, чтобы окончательно отбросить и способ лечения, и саму концепцию.