Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области - Владимир Козлов

Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.

Чаще других методов применяется внутривенный наркоз (59,7 %), эндотрахеальный метод анальгезии (12,5 %), достигаемый назотрахеальным способом интубации; в 26,6 % случаев использовали комбинированный метод обезболивания; в 2,1 % – с добавлением местной анестезии.

Оценка степени анестезиологического риска у обсуждаемой группы больных была следующей:

I степень – 48,9 % – компенсированная соматическая патология с малым объемом санации;

II степень – 18,3 % – компенсированная соматическая патология со средним объемом санации;

III степень – 12,4 % – субкомпенсированная соматическая патология с малым объемом инвазивного вмешательства;

IV степень – 20,4 % – субкомпенсированная соматическая патология со значительным объемом инвазивного вмешательства.

Наибольшую трудность для анестезиолога представляют пациенты с большим объемом санации полости рта независимо от степени выраженности соматической патологии. Работа в полости рта под общим обезболиванием создает большие трудности для свободной оксигенации, а имеющееся соматическое заболевание может значительно усугубить течение наркоза.

Санация полости рта у пациентов однодневного стационара начинается с лечения осложненного, затем неосложненного кариеса, снятия зубных отложений и заканчивается хирургическими манипуляциями.

Терапевтическое лечение осуществляется у пациентов с поражением тканей зубов в объеме кариозной болезни, включая пульпит (98 %). Лечение хронического периодонтита медикаментозными средствами проведено в 2 % наблюдений с последующей резекцией верхушки корня зуба. Зубы с хроническими очагами инфекции у пациентов удаляли, поскольку фактор времени в выборе методики лечения в условиях наркоза остается решающим, а сохранение очага хронической одонтогенной инфекции у людей с сопутствующей соматической патологией является недопустимым. Композиционные пломбировочные материалы с фотоотверждением используют в редких случаях, учитывая, что применение этой методики также требует много времени.

Операция удаления зуба по поводу хронического периодонтита составляет наибольший объем хирургического лечения в условиях однодневного стационара – 93,7 %. Цистотомии, цистэктомии и резекции верхушки корня, удаление ретинированных зубов, синусотомии, удаление инородных тел, небольших мягкотканевых новообразований в области слизистой оболочки полости рта, внутриротовые разрезы, секвестрэктомии в общей сложности проводились в 6,3 % наблюдений.

К моменту пломбирования обработанных полостей зубов больной находится в стадии начинающегося пробуждения. После завершения санации полости рта его на каталке перевозят из операционной в лечебное отделение. Послеоперационное наблюдение за ним осуществляется совместно анестезиологом и лечащим врачом. В зависимости от объема и характера проведенной санации, выбора анестезии и общего состояния больного планируется его выписка или дальнейшее лечение. Функционально связанный с основным отделением челюстно-лицевой хирургии однодневный стационар позволяет врачу при показаниях перевести больного в лечебное отделение.

Бригада специалистов однодневного стационара состоит из стоматологов терапевтического и хирургического профилей, анестезиолога и медсестры-анестезистки. В настоящее время в связи с производственной необходимостью в штате однодневного стационара работают две такие бригады.

В последние годы в штат однодневного стационара введен ортопед-стоматолог, который по желанию больного одновременно с лечением и удалением зубов обрабатывает зубы под коронки. В последующем, уже без наркоза, он же осуществляет рациональное протезирование полости рта пациента на основе хозрасчета.

Анализ работы однодневного стационара за период 1985 – 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой – разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.

1.7. Медицинская этика и деонтология в отделении неотложной хирургии

Отделения хирургической стоматологии поликлиники и неотложной челюстно-лицевой хирургии стационара, где находятся больные с повреждениями и острыми воспалительными заболеваниями, имеют свои особенности, которые и определяют своеобразие этики и деонтологии работающего здесь медицинского персонала. Любой взгляд врача, каждое его слово оцениваются больным как поступок. Поэтому весьма важно, чтобы с самого начала пребывания здесь больного он был уверен, что ему будет оказана необходимая помощь.

Именно первые часы пребывания больного в стационаре в значительной мере формируют его мнение о лечебном учреждении, в которое он попал, о медиках, которые его будут лечить, а следовательно, его уверенность в благополучном исходе. Но именно в первые часы больной часто оказывается в поле зрения людей, которые меньше всех заботятся о реноме учреждения.

Больной, поступающий в отделение неотложной хирургии, часто воспринимает внезапно развившееся заболевание как жизненную катастрофу. Возникающие при этом страх и опасения порождают волну эмоций, оказывающую столь сильное влияние на логические выводы, что они могут оказаться совершенно неожиданным и даже парадоксальными. В результате больной может не оценивать в должной мере тяжесть своего состояния или, наоборот, считать без достаточных оснований сложившуюся ситуацию непоправимой. Врач в этих условиях обязан не только правильно оценить его состояние, но и, принимая во внимание способность больного сохранять чувство достоинства в условиях разыгравшейся трагедии, внести необходимую коррекцию в его сознание и убедить в необходимости адекватного поведения.

Заболевая, человек частично или полностью утрачивает: свободу творчества, инициативы, участия в физическом и умственном труде, в общественной и личной жизни. Понимание этой утраты и осознание, что болезнь влечет возможность инвалидизации и даже смерти, выражается в состоянии замкнутости, в уходе «в себя». Поэтому понятно стремление врача внушить больному, что это временная потеря, что процесс болезни обратим, даже если это не так.

Больной человек всегда должен иметь уверенность или, по крайней мере, надежду на обратимость этого процесса, на восстановление здоровья. Надежда на выздоровление или улучшение состояния здоровья – нормальная защитная реакция больного человека, о которой всегда должен помнить врач и поддерживать ее.

Больной, желая узнать правду о своем состоянии и перспективе развития болезни, всегда надеется, что она не будет слишком жестокой. Врач должен помнить это, так как исчезновение надежды приводит к потере смысла жизни: человек оказывается в жизненном тупике. Сохранение надежды позволяет сохранить и человеческое достоинство. Надежда проявляется как защитная реакция, которую врач может и должен использовать. Но прежде чем приблизиться к мысли о возможности осторожно сообщить очень тяжело больному правду о состоянии его здоровья или о неутешительном диагнозе, надо быть вполне уверенным, что чувство достоинства будет преобладать у него над сознанием личной трагедии. Конечно, каждый человек знает, что рано или поздно он умрет, но его неотъемлемое право – строить планы и определять свое поведение по отношению к этой уверенности.

В условиях работы в неотложной хирургии высокий уровень профессионализма является обязательным, ибо хирургу необходимо за весьма ограниченный промежуток времени поставить диагноз и осуществить оперативное вмешательство. Современная медицинская этика требует от врача уверенности в действиях и внешнего спокойствия. «Спокойствие – мудрость сильного». Работая в клинике неотложной челюстно-лицевой хирургии, врач может обрести внешнее спокойствие, только научившись справляться с кровотечением любой интенсивности и обеспечивать свободное дыхание больного. Профессиональным качеством является умение врача прогнозировать тяжесть течения болезни и ее исход, что в значительной мере определяет выбор метода лечения.

Любое оперативное вмешательство в челюстно-лицевой области, даже в условиях полного обезболивания, вызывает значительные изменения внутренней среды организма и функции ряда органов и даже систем. В сыворотке крови изменяется содержание адреналина, гормона роста, пролактина, кортизона, глюкозы. Растут пульс, систолическое и диастолическое давление крови. На ЭКГ в 25 % наблюдений регистрируют аритмию, у некоторых больных на протяжении всей операции наблюдаются желудочковые экстрасистолы. Таким образом, любое хирургическое вмешательство в полости рта является мощным стрессовым фактором.