Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области - Владимир Козлов

5) замещение гигиениста-пародонтолога на период его отпуска.

Важную роль на этапе долечивания больных с травмой тканей челюстно-лицевой области играет стоматолог-ортопед, работа которого состоит из лечебных и реабилитационных мероприятий. К лечебным относятся ортопедическая помощь, основной целью которой является создание оптимальных условий для заживления костной раны, а следовательно, и для сращения отломков поврежденной кости в возможно ранние сроки. Реабилитационными являются мероприятия, обеспечивающие восстановление функции жевательного аппарата.

Из мероприятий, направленных на реабилитацию больных с переломами нижней челюсти, важное значение имеет функциональная терапия, так как она способствует полноценному восстановлению функции поврежденного органа в ранние сроки. У больных с повреждениями тела челюсти этот вид терапии способствует созданию оптимальных условий для заживления костной раны, а в лечении больных с повреждениями ветви и особенно головки челюсти является определяющим.

Особенности строения нижней челюсти и системы жевательных мышц исключают применение существующих в общей травматологии методик функционального лечения. Эти особенности определяются прежде всего анатомическими и функциональными признаками. Вместе с тем эффективность процесса регенерации ткани любой кости определяется интенсивностью кровоснабжения, которая находится в прямой зависимости от функции органа (Сиповский П. В., 1961; Krompecher S., 1967; и др.).

Понятие «функциональная нагрузка» не равнозначно для различных отделов нижней челюсти: если для ветви, имеющей в основном экстраоссальный тип питания, адекватным функциональным раздражителем является сила тяги жевательных мышц, развивающаяся при их сокращении, то для тела таким раздражителем является жевательное давление, передающееся через периодонт зубов.

А. Я. Катц (1941) показал, что жевательная нагрузка передается на лунку главным образом за счет жидкого содержимого сосудов и межтканевой жидкости. Ряд исследователей установили, что в периодонте, на стенках альвеолы, имеются специфически построенные сплетения – капиллярные клубочки, которые, опорожняясь в процессе жевания, амортизируют сотрясения, которым подвергается зуб (Логинова Н. К., 1983; Haupl S., 1964; Frohlich M., 1967; и др.). В момент снятия давления капиллярные сплетения опять наполняются кровью. Подобная система – единственное такого рода устройство в организме человека.

Впервые D. Korber (1963), а позже О. Нofman обнаружили пульсацию периодонтальных сосудов, которая передается на зуб. В свою очередь, жевательное давление, передаваемое с зуба на кость и капиллярные сплетения, сказывается на состоянии резистентных сосудов периодонтальных тканей. В связи с этим, вероятно, наиболее эффективным функциональным раздражителем является нагрузка на орган, в частности на ткани в зоне повреждения. Это подтверждено результатами проведенных нами экспериментально-клинических исследований (Козлов В. А., 1970) и исследований других авторов (Корик Б. М., 1973; Nеаl D. S. [еt аl.], 1978; и др.). Установлено, что сохраненный в щели перелома нижней челюсти зуб, при условии репозиции и надежной иммобилизации ее отломков, является источником функциональной нагрузки, обеспечивающей оптимальные условия для заживления костной раны.

В случае утраты зубов воссоздать функциональную нагрузку в области тела челюсти с целью получить адекватное раздражение можно путем передачи жевательного давления со съемного пластиночного протеза на слизистую оболочку альвеолярной части нижней челюсти и подлежащую костную ткань.

Опыт показывает, что функциональная терапия не может быть полноценной только при применении ее в условиях стационара, где больные находятся сравнительно недолго. Обеспечение же надлежащей преемственности в условиях районных поликлиник оказалось недостижимым. Такая преемственность была обеспечена только после создания центра реабилитации, куда всех больных направляли из стационара с рекомендациями продолжать начатую терапию и где ее полностью и успешно завершали.

Исходя из оценки результатов экспериментальных исследований, проведенных А. В. Цимбалистовым (1981), функциональные нагрузки, создаваемые пластиночными протезами при дефектах зубного ряда, благоприятно отражаются на течении консолидации при переломах нижней челюсти. В связи с этим в условиях центра реабилитации был осуществлен принцип раннего рационального протезирования больных, что обеспечило возможность функционального лечения и полноценной реабилитации.

Широкое применение функционального лечения больных с повреждениями нижней челюсти в условиях центра реабилитации в период с 1977 г. позволило снизить сроки нетрудоспособности больных: при локализации переломов в области ветви челюсти – с 29,6 ± 1,1 до 26,2 ± 0,8 дня, при одиночных переломах тела челюсти – с 30,6 ± 2,7 до 23,6 ± 1,7 и при двойных – с 34,9 ± 1,9 до 29,1 ± 1,4 дня. Многолетний опыт применения функционального лечения показал его высокую лечебную и экономическую эффективность.

Весь объем этой работы выполняют ортопед-стоматолог и зубные техники. Врач-ортопед участвует в составлении индивидуальных планов реабилитации больных на основании оценки результатов клинико-рентгенографического исследования зубов и челюстей; изготавливает шины-протезы и шинирующие аппараты для осуществления функциональной терапии, лечебного протезирования и восстановления дефектов зубного ряда на этапе реабилитации; оформляет медицинскую документацию. В обязанности ортопеда входит и замещение травматолога на период его отпуска.

Опыт работы центра реабилитации показал, что в лечебном протезировании нуждаются 15,2 % больных с повреждениями костей лицевого черепа, а в реабилитационном – 80 %.

Неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий являются физиотерапевтические методы лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области – лечебная физкультура и массаж. Их начинают применять в стационаре, и больных выписывают в центр реабилитации с рекомендациями продолжать физиотерапевтические процедуры. Опыт работы центра свидетельствует о том, что в этом виде терапии нуждаются 96 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области.

Помимо долечивания пострадавших и осуществления экспертизы их нетрудоспособности, в центре реабилитации проводят диспансерное наблюдение за больными, прежде всего с сочетанной травмой центральной нервной системы. Такие тяжело больные требуют тщательного контроля за восстановлением неврологического статуса, для чего прибегают к консультациям соответствующих специалистов. Диспансерное наблюдение устанавливают также за больными, перенесшими остеопластические операции, артропластику и другие оперативные вмешательства, – за ними необходим длительный контроль за восстановлением функции нижней челюсти, а часто и сложное протезирование. Периодический осмотр этих больных осуществляют 1 раз в месяц в течение первого полугодия и 1 раз в 2 мес. во втором, после чего при отсутствии объективных причин и жалоб их переводят в группу практически здоровых людей.

Большую группу больных – 17,2 % от общего числа поступивших в центр реабилитации и требующих диспансерного наблюдения – составили пострадавшие, у которых можно было ожидать осложненного процесса заживления костной раны. Учитывая, что наиболее часто развитие осложнения воспалительного характера развивается в сроки от 4 до 8 нед. с момента травмы, целесообразно проводить диспансерные осмотры клинически выздоровевших больных через 5, 7 и 10 нед. после травмы. Последующие осмотры следует проводить 1 раз в 2 мес. до истечения года, после чего больных снимают с диспансерного учета. При выявлении признаков воспаления во время любого из указанных осмотров срок диспансерного наблюдения увеличивают на 1 год после завершения лечения больного.

В центрах реабилитации осуществляют диспансерное наблюдение за некоторыми группами больных с воспалительными заболеваниями тканей и органов челюстно-лицевой области; прежде всего за больными с воспалительными заболеваниями слюнных желез, синуситами верхнечелюстной пазухи одонтогенной этиологии, актиномикозом тканей челюстно-лицевой области и шеи. В диспансерную группу должны быть включены и выписываемые из стационаров больные, перенесшие тяжелые осложненные формы течения острой одонтогенной инфекции: медиастинит, абсцессы мозга, тромбофлебиты вен лица и шеи, сепсис и т. п. Кроме того, на диспансерный учет следует ставить всех больных, у которых с большой степенью вероятности можно ожидать возможных осложнений перенесенного ранее воспалительного заболевания. Такая тактика позволяет предупредить развитие тяжелых форм воспалительных заболеваний и при наличии показаний повторно их госпитализировать. Особенно это касается лиц с так называемыми фоновыми состояниями: сопутствующими нарушениями обмена веществ, в частности с диабетом, сердечнососудистой и почечной недостаточностью, заболеваниями печени. Обычно это лица пожилого возраста, у которых часто диагностируют сопутствующие заболевания, которые расценивают как фоновые, но при обострении хронически протекающей одонтогенной инфекции, в условиях быстрого истощения иммунологической защиты они становятся основными, определяя в конечном итоге течение и исходы заболевания. В эту группу должны быть отнесены и беременные женщины.