Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области - Владимир Козлов

Артикаин превосходит по активности лидокаин в 1,5, а новокаин в 5 раз, обеспечивая на 95 – 100 % эффективность анестезии, в том числе и в зоне воспаленных тканей, то есть в кислой среде, где использование, в частности, новокаина не достигает цели.

Артикаин, обладая высоким соотношением активности и токсичности, может применяться в максимально допустимой дозе, имеет широкий диапазон терапевтического действия и потому является анестетиком, использование которого вполне допустимо во всех возрастных группах и у пациентов с соматическими заболеваниями.

Обладая свойствами низкой жирорастворимости и высокой степенью связывания с белками плазмы крови, этот препарат в меньшей мере, чем другие анестетики, проникает через плацентарный барьер и воздействует на плод (Rahn R., 1996), а потому может использоваться для анестезии беременных женщин.

Артикаину следует отдавать предпочтение и при лечении кормящих матерей, так как он быстро разрушается, имеет малый период полувыведения и не обнаруживается в грудном молоке в клинически значимых концентрациях (Tucker V. T., Artur V. K., 1981). При его использовании существенно снижается риск системной токсичности по сравнению с другими анестетиками.

Одно из важных качеств препаратов артикаинового ряда – их высокая диффузионная способность. Это обуславливает техническую простоту их применения: отпадает необходимость в использовании проводниковых методов анестезии при удалении всех зубов верхней челюсти и однокорневых зубов, включая премоляры, на нижней челюсти. Это свойство анестетика исключает необходимость проводить добавочные его инъекции на небе при удалении зубов у детей. Самую высокую степень чувствительности из тканей челюстно-лицевой области имеет передняя группа зубов верхней челюсти, менее высокую – зубы нижней челюсти и премоляры верхней челюсти, и еще более низкую – ткани десны (Московец О. Н., 2003).

Как и многие другие местноанестезирующие препараты, артикаин вызывает сосудорасширяющий эффект, что обусловливает повышение интенсивности кровоточивости раны, вымывание анестетика и его быструю всасываемость, а следовательно, сокращает продолжительность действия.

Все это обусловливает необходимость использования обезболивающих препаратов, в частности артикаинового ряда в сочетании с вазоконстрикторами, что повышает их эффективность и пролонгирует период обезболивания тканей, сокращает интенсивность кровоточивости раны и заметно снижает системную токсичность. Промышленность выпускает две формы 4 % раствора артикаина гидрохлорида с содержанием адреналина 1: 100 000 и 1: 200 000.

Для применения в амбулаторной стоматологической практике оптимальным является содержание в растворе анестетика адреналина 5 мкг/мл, то есть 1: 200 000 (Рабинович С. А., 2000). Продолжительность анестезии мягких тканей при использовании артикаина без вазоконстрикторов достигает 1 ч; с добавлением сосудосуживающих препаратов – 3 ч, а анестезия пульпы зуба – 10 и 45 мин соответственно (Rahn R., 1996, Lemay H. [et al.], 1984).

В случаях, когда использование анестезирующих препаратов с вазоконстрикторами противопоказано (сердечно-сосудистая недостаточность и т. п.), могут быть рекомендованы анестетики мепивакаинового ряда – скандонест, мепивастезин – препараты, у которых сосудорасширяющее действие отсутствует. Они могут быть использованы для инфильтрационной, проводниковой и интралигаментарной анестезии. Эти препараты превосходят активность новокаина в 3 – 4 раза, а по токсичности – в 2 раза. Они быстро всасываются и сравнительно быстро выводятся из организма, поэтому могут быть применены только для проведения краткосрочных вмешательств: 30 – 40 мин при проводниковой анестезии и 20 – 30 мин – при инфильтрационной.

Достижение полноценного местного обезболивания основано не только на использовании эффективных анестетиков, но и на применении инструментального обеспечения анестезии – капсульной технологии, инъекторов, одноразовых игл, что в значительной мере гарантирует стерильность вводимых растворов и определяет безопасность вмешательства.

Новые технологии позволяют осуществить местную анестезию на любом рабочем месте врача – в хирургическом, терапевтическом и ортопедическом кабинетах – и не требуют специальных условий.

Карпула обеспечивает обозначенный срок хранения анестетика, исключает ошибку в его выборе, определяет дозу введения находящегося в ней раствора и возможность создания высокого давления, необходимого для достижения эффекта при осуществлении интралигаментарной и интрасептальной анестезии.

В 1997 г. в США для производства местной анестезии предложен автоматизированный компьютерный инжектор – WAND – принципиально новая конструкция, где вместо обычного шприца используется проходящий от блока управления капиллярный удлинитель и так называемая волшебная палочка, оснащенная одноразовой иглой, закрытой стерильным колпачком. «Волшебная палочка» может быть использована как вспомогательный инструмент для осмотра полости рта. На поверхность колпачка наносят гель аппликационного анестетика и на этапе осмотра полости рта смазывают им место предполагаемого вкола иглы, чем достигается безболезненность последующей инъекции. Отсутствие шприца и безболезненность вкола делает предложенную конструкцию инжектора весьма привлекательной для использования, в частности, в детской практике.

Ожидание боли и укоренившаяся у большинства пациентов уверенность в неизбежности ее возникновения при лечении, удалении зуба или его обработке на этапе подготовки к протезированию составляют основу психоэмоционального напряжения, переходящего иногда в беспокойство и страх. Особенно это касается больных, когда-либо ранее переживших любое осложнение общего характера на приеме у стоматолога. Это приводит к изменению ритма, частоты и силы сердечных сокращений, уровня артериального давления, частоты и глубины дыхания, колебанию кожной температуры и проявляется в повышении потоотделения, уровня сахара и гистамина в крови, сухости во рту. Изменяется гормональный фон.

В 2 % наблюдений в результате психорефлекторного сосудистого кризиса у соматических больных в ожидании лечения развивается обморочное состояние (Стош В. И. [и др.], 2002).

Все это повышает степень риска предстоящего вмешательства и требует индивидуальной оценки функционального состояния больного, а следовательно, выбора способа премедикации или медикаментозной подготовки, оптимального вида обезболивания и типа анестетика.

Особенно это касается больных с фоновыми соматическими заболеваниями, хотя, по данным некоторых авторов (Шишниашвили Т. Э., I979), сильный эмоциональный стресс способен привести к внезапному трагическому исходу у вполне здорового человека.

Оценка функционального состояния пациента основана на анализе анамнеза, целью которого является выяснить характер имеющихся сопутствующих соматических заболеваний, особенностей их течения и применяемой терапии. Кроме того, следует измерить артериальное давление (АД), определять частоту и ритм пульса, характер дыхания.

По данным В. И. Стош [и др.] (2002), «применение даже самых современных средств для местной анестезии в 5 – 10 % случаев неэффективно без коррекции эмоциональной среды больного». Об этом не следует забывать, так как пациент, ожидая приема у врача, через какое-то время оказывается в таком психоэмоциональном состоянии, которое может оцениваться как стресс, исключающий достижение ожидаемого уровня обезболивания.

Для устранения или ослабления психоэмоциональной составляющей может быть проведена премедикация, то есть введение в дооперационном периоде медикаментозных препаратов, обеспечивающих достижение оптимального уровня анестезии или аналгезии и предупреждение возможных осложнений.

С этой целью могут быть использованы транквилизаторы: диазепам, лоразепам, хлордиазепоксид, нитрозепам, мидазолам и другие производные бензодиазепана, обладающие противотревожным, седативным и снотворным эффектом. Однако транквилизаторы, в частности диазепам, наряду с седативным вызывают гипнотическое и миорелаксирующее воздействие, которое может длиться до 50 ч. В меньшей мере это касается лоразепама, также обладающего седативно-гипнотическим воздействием с продолжительностью до 8 ч, но он не вызывает миорелаксацию. Однако при любом использовании транквилизатора надо с осторожностью решать вопрос о самостоятельном передвижении пациента из поликлиники домой.

Пациентам с сопутствующими соматическими заболеваниями может быть назначена соответствующая медикаментозная подготовка. При необходимости они должны быть обследованы врачами других специальностей.

В стоматологической практике может быть использовано аппликационное, инфильтрационное или регионарное, в частности проводниковое, обезболивание. Каждый из этих методов имеет свои показания к использованию, преимущества и недостатки.