Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.

По сводке Борера, составленной из 107 ответов на его анкету (1941), на 548 желудочно-дуоденальных кровотечений 466 были у мужчин, среди которых смертность составила 19,5 %, и 82 — у женщин, из которых умерло 14 %. Любопытно, что пропорция эта очень точно сохраняется и в отчетных данных муниципальных статистик. Так, уже упоминавшийся Блекфорд, продолжив свои исследования по Сиэттлю до 1941 г., смог отобрать 151 случай смерти вследствие язвенных кровотечений. Мужчин среди умерших было 120, т. е. 79 %, а женщин — 31, т. е. 21 %.

Локализация

По своей локализации кровоточащие язвы резко отличаются от того, что мы обычно наблюдаем в хронических случаях, а тем более при прободных язвах. Если в хронических случаях одна желудочная язва приходится на 3–4 дуоденальные, а при прободных язвах одна желудочная на 9 дуоденальных, то при профузных кровотечениях мы встречали желудочных язв даже больше, чем дуоденальных. Это видно из следующей таблицы, куда включены только случаи, точно проверенные при операциях (табл. 12).

Таблица 12 Локализация кровоточащих язв, проверенная при операциях

1933 г. 1934 г. 1935 г. 1936 г. 1937 г. 1938 г. 1939 г. 1940 г. 1941 г. 1942 г. Всего за 1933–1942 гг. Язвы желудка 31 23 20 11 11 13 6 6 12 26 159 (54,5 %) Язвы двенадцатиперстной кишки 16 19 18 16 5 12 7 13 19 8 133 (45,5 %)

Этим нашим данным противоречат сведения сводной статистики Борера, который на анкетном материале в 548 случаев острых кровотечений выделяет желудочных язв 150, т. е. только 27 %, а дуоденальных — 398, т. е. 73 %. В другой своей сводке, касающейся 1008 желудочно-дуоденальных кровотечений на материале 7 крупных больниц, Борер приводит еще меньший процент желудочных локализаций язв, а именно: язва была расположена в желудке в 174 случаях, т. е. только в 17 %; в двенадцатиперстной кишке — в 799, т. е. почти в 80 %; в 35 случаях кровотечение было из пептических язв соустья. Что касается этой второй сводки, то Борер ее сам выделяет «ввиду недостаточной полноты анкетных сведений». Укажем только, что и первая сводка Борера составлена целиком из случаев, в которых применялось консервативное лечение, т. е. не проверенных при операции, как было с нашим материалом.

Некоторые сведения о кровоточивости язв обеих локализаций можно заимствовать из доклада Уолтерса (Waltman Walters), сделанного на заседании Американской ассоциации хирургов (28–30/IV 1941 г.) по материалу клиник Мейо. За 1932–1936 гг. на 99 оперированных дуоденальных язв были 42 кровоточащие, а из 138 дуоденальных язв, оперированных в 1940 г., кровоточило 73, т. е. 52 %. В первой серии желудочные язвы кровоточили в 25 из 114 случаев, т. е. в 21,9 %. В отчете 1940 г. эта пропорция сохранилась: 17 кровоточащих на 82 оперированные желудочные язвы, т. е. 20,7 %. Однако, как указывал докладчик, все эти кровотечения были хронические, т. е. больных оперировали с выбором, учитывая всю совокупность показаний к операциям.

Повторяем, наши данные точно проверяются при операциях, а указанное выше соотношение сохранилось и в последней большой серии, подсчитанной Б. С. Розановым. Приведем эти цифры (табл. 13, 13а).

За 1948–1953 гг. на 191 операцию по поводу профузных кровотечений у 89 больных (46,6 %) была обнаружена желудочная язва, у 102 (53,4 %) — дуоденальная, материал отличается от предыдущих лет — больше дуоденальных кровотечений, чем в предыдущие годы.

Таблица 13 1943 — июнь 1946 г.

Число больных Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки Язва отсутствовала Оперировано 232 140 (60 %) 86 (38 %) 6 Не оперировано 126 47 36 43 Всего 358 187 (52,2 %) 122 (31,6 %) 44

Таблица 13а 1948–1953 гг.

Язвы желудка Язвы двенадцатиперстной кишки Число оперированных больных 89 (46,6 %) 102 (53,4 %)

Таковы пропорциональные соотношения на нашем материале, которые на протяжении 10 с лишним лет оставались неизменными. Замечу, что цифры эти очень близки к тем абсолютно точным данным, которые Блекфорд приводит по материалам 75 аутопсий умерших от язвенных кровотечений, где желудочных язв оказалось 46, т. е. 64 %, а дуоденальных — 26, т. е. 36 %.

Возрастной фактор. Именно возрастной признак был выдвинут за последние годы на первое место среди факторов, более всего предопределяющих собой исход язвенного кровотечения. Поэтому необходимо остановиться на нем более подробно.

На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.

На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.

Избежать повышения давления изнутри можно тем, что все трансфузии крови будут делать или капельным методом, или небольшими дробными порциями и очень медленно. Эти же трансфузии крови могут, вероятно, несколько повысить свертываемость крови больного. С этой целью назначаются хлористый кальций и витамины.

Единственно, что остается совершенно вне нашего влияния, это сократительная способность самой сосудистой стенки. Применять адреналин или питуитрин рискованно, ибо вслед за кратковременным спазмом сосудов последует непременно продолжительный период пареза, который может оказаться роковым. Таким образом, степень сократимости аррозированного сосуда всецело зависит от эластичности сосудистой стенки. А последняя, как известно, тем лучше, чем менее выражены явления склероза, т. е. чем моложе больной. Поэтому естественно ожидать, что молодые больные смогут не только легче переносить большие кровопотери, но, главное, у них больше шансов на самопроизвольную остановку кровотечения вследствие отличной сократимости мягких, эластичных сосудов. И, напротив, старикам не только труднее переносить острые глубокие анемии, но страшнее всего то, что склеротические жесткие сосуды не смогут сократиться и тем способствовать остановке кровотечения. Итак, чем старше больной, тем серьезнее риск, что кровотечение не сможет остановиться самостоятельно. И, наоборот, чем моложе больной, тем вернее, что кровотечение даже из крупного сосуда прекратится самопроизвольно. Цитируя выше исчисления Калька, мы видели, что он стремился придать возрастному фактору большое значение в судьбе больных и проводил границу критического возраста на пятидесятом году жизни. Посмотрим, каковы данные других авторов.