Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Рис. 32. Схема операции Маршала при пептической язве.

Операция эта имеет еще и то громадное преимущество, что она не сопровождается временным наружным каловым свищом, как предлагает делать Монро. Последний исходит из концепции, что тяжесть состояния больного обусловливается не столько потерей пищевых продуктов, уходящих через свищ из желудка в толстую кишку, сколько постоянным гастроэнтеритом, причиненным каловым загрязнением желудка. Весь кишечник находится в состоянии острого воспаления. Резкое улучшение можно получить благодаря отводящей колостомии.

Последняя накладывается из косого или поперечного разреза на правый печеночный угол по типу операции Пауль-Микулича. «Неделю или две после вскрытия колостомии все еще воспаленный кишечник выводит наружу жидкие испражнения, и кожа вокруг свища становится красной, если не предотвратить такую возможность заранее. Больной и его близкие теряют терпение и считают, что колостомия была сделана напрасно. Но, благодаря ежедневным промываниям как через колостомию, так и через прямую кишку, дистальная часть толстой кишки постепенно становится чище и содержит лишь немного жидкости, которая проходит через свищ. Прекращается дальнейшее каловое загрязнение желудка, постепенно стихает воспаление во всем кишечнике и состояние больного улучшается. У него проходят отеки и hallitosis; аппетит становится отличным, он прибавляет в весе и чувствует себя заметно поправившимся.

Надо заметить, что улучшение после колостомии не бывает немедленным. Через 6 или 8 недель после предварительной колостомии производят вторую операцию. Непрерывное внутривенное вливание в течение всей операции. Воспалительный процесс, отмеченный во время производства колостомии, исчезает. Первая задача — отделить толстую кишку. Обычно лишь небольшой ее участок бывает поражен и может быть просто погружен. Так как толстая кишка выключена, риск от этого ушивания очень невелик. Остальная часть операции выполняется, как при неосложненных желудочно-кишечных язвах.

Через 10 дней после гастрэктомии шпору на колостомии раздавливают, восстанавливая проходимость толстой кишки, а спустя 3 недели колостомию закрывают экстраперитонеально, тщательно ввертывая края. Отсроченные первичные швы показали свою ценность для окончательного закрытия таких ран»[21].

Конечно, когда все это уже закончено, то можно радоваться вместе с больными и верить Монро, который заявляет, что не бывает более признательных больных, чем те, которых избавили от желудочно-калового свища. Но сам он не отрицает недостатков этого плана, при котором больные проводят не менее 3 месяцев в больнице, подвергаются трем операциям и вынуждены почти все это время терпеть ужасные неприятности наружного калового свища. Поскольку это — цена жизни, надо мириться. Но невольно привлекает схема двухмоментной реконструкции, предлагаемой Маршалом. По сравнению с только что изложенной операцией, в которой вся толстая кишка остается цела, эта схема предусматривает окончательное удаление всей правой ее половины. Конечно, это недостаток, но не потому, что правая половина толстой кишки обычно человеку не мешает; огромный опыт показывает, что без правой половины толстой кишки можно жить совершенно без ущерба. Сама по себе эта резекция тяжеловата. И хотя Маршал правильно указывает, что благодаря колэктомии вся остальная часть резекции желудка и анастомоза с пептической язвой очень облегчаются, — чему мы безусловно верим, — все же операция получается весьма обширная.

Зато операция Маршала не только избавляет больного от наружного калового свища, но предварительное выключение толстой кишки производит более совершенно, т. е. полнее. А это должно помочь больным улучшить свое состояние быстрее и надежнее.

Нам остается рассмотреть последнюю группу изменений, связанных с перенесенными резекциями желудка, а именно нарушения состава крови. Литература по этому вопросу неисчислима, но, к счастью, в основном дело уже выяснено достаточно.

Развитие пернициозных анемий даже после тотальных гастрэктомии, о которых при язвенной болезни может идти речь лишь как об очень редких исключениях, встречается редко соответственно тому, что сами эти операции более речки. Опубликованный материал, осложненный последующими анемиями, исчисляется единицами и далеко не всегда показывает бесспорную связь малокровия с перенесенной гастрэктомией. Так, например. Негели, хорошо изучивший всю опубликованную казуистику, категорически утверждает, что она неубедительна. Мы тоже можем процитировать один собственный пример, почти анекдотический.

Около двадцати лет тому назад в Институт имени Склифосовского поступила женщина лет 35 в тяжелейшем состоянии с диагнозом рака желудка. Она была так слаба, худа и истощена, что еле держалась на ногах во время рентгенологического исследования. Просвечивание указывало на обширный сморщивающий скирр желудка, охвативший почти весь орган, вместимость коего стала ничтожной. Гемоглобина было около 20 %; количество эритроцитов было соответственно невелико. Случай представлялся иноперабильным по многим соображениям, но улучшить состояние больной перед выпиской все же было желательно, и ей сделали трансфузию крови. Эффект оказался столь поразительным, что переливание вскоре повторили, причем опять с громадным успехом. После третьей трансфузии больная поправилась до такой степени, что мы рискнули ее оперировать.

Была обнаружена скиррозная опухоль всего желудка и сделана тотальная гастрэктомия. Операция прошла благополучно, и больная выписалась в хорошем состоянии. Зато микроскопическое исследование препарата установило не рак, а сифилис желудка. Больную вызвали и назначили ей специфическое лечение.

Прошло около 5 лет. И однажды больная эта явилась к нам опять с тяжелой анемией. Так как совершенно исключался рецидив рака или метастазы, ибо опухоль желудка оказалась не канкрозной, то оставалось думать, что наступило злокачественное малокровие как следствие тотальной гастрэктомии. Сделанный анализ крови подтвердил диагноз пернициозной анемии.

Мы передали больную нашим терапевтам и вскоре забыли про нее среди массы забот о больных в своей клинике. Но как-то, консультируя других больных в терапевтической клинике, я спросил о судьбе больной с гастрэктомией и получил совершенно неожиданный и почти ошеломлявший ответ: «Хорошо. Выгнали. Выздоровела».

«Кого и куда выгнали? Как могла она выздороветь от настоящей пернициозной анемии, да еще в столь короткий срок?»

Выгнали… ленточного глиста, Taenia solemn, метра в три длиной со всей головкой. Снова перелили кровь, и больная спять полностью воскресла.

Был ли глист до операции и не он ли причинял малокровие, которое мы приписывали «раку» желудка? Не потому ли эффект трансфузий был так велик? Кто знает! К сожалению, дооперационные анализы крови не сохранились, но нет полной уверенности, что они были подробными: диагноз рака не вызывал сомнений и, может быть, проверили лишь эритроциты и гемоглобин.

Зато для гастрогенной теории злокачественной анемии случай этот может звучать почти насмешкой.

Но о пернициозных анемиях как следствии обширных гастрэктомии при язвенной болезни уже перестают писать повсюду. Взамен этого выдвинули было версию о гипохромных анемиях, характерных для искусственной ахилии. В противоположность бирмеровской гипохромная анемия всегда протекает доброкачественно и легко поддается лечению железом. Тем не менее важно было установить частоту и степень таких анемий.

В 1928 г. Морли (Morley) установил 50 %, Тейлор (Taylor) — 44 % анемий после резекций. В то же время Хеншен (Henschen) и Боссар (Bossart) обнаружили анемию лишь в 3 %, а Фавиани (Faviani) и Чиателлино (Chiatellino) не смогли найти ее ни в одном случае.

Нами проверено почти 500 отдаленных результатов резекций со сроками от 3 до 15 лет. Пернициозная анемия не встретилась ни в одном случае. Что же касается гипохромных анемий, то подробный их анализ дан в работе Б. А. Петрова, исследовавшего 174 больных после резекции. Только у 4 больных было менее 60 % гемоглобина и только у 6 — менее 70 %. У многих же больных количество гемоглобина значительно увеличилось по сравнению с дооперационным периодом.

А. Е. Петрова еще у 100 наших больных после резекций ни разу не нашла менее 60 % гемоглобина: 74 раза от 70 до 90 % и 7 раз от 90 до 95 %.

А. М. Шпилевская специально ездила в Серпухов за материалом для своей диссертации. Она не обнаружила пернициозных анемий, обследовав 50 наших больных через много лет после резекций, так же как и на всем собранном ею материале в 150 резекций желудка.

С. Я. Теракопов еще раз обследовал 50 наших больных специально для XXIV съезда хирургов через 10–15 лет после резекций. У всех количество гемоглобина колеблется в пределах 70–85 %.