Акушерский риск. Максимум информации – минимум опасности для матери и младенца - Виктор Радзинский
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
В. Умеренный риск
• Гипертоническое состояние во время беременности (легкая степень).
• Тазовое предлежание, если планируется кесарево сечение.
• Неустановленное положение плода.
• Необходимость определения степени зрелости плода.
• Переношенная беременность (41–42,5 недель).
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (роды не наступают более 12 ч).
• Возбуждение родов.
• Предполагаемая диспропорция между размерами плода и таза к сроку родов.
• Нефиксированные предлежания на 2 недели или меньше до подсчитываемого срока.
Отбор во время родовА. Высокий риск
• Выявленные ранее факторы, указывающие на высокую степень риска.
• Тяжелая преэклампсия или эклампсия.
• Многоводие или маловодие.
• Амнионит.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек более чем за 24 часа до родов.
• Разрыв матки.
• Предлежание плаценты.
• Преждевременная отслойка плаценты.
• Окрашивание амниотической жидкости меконием.
• Неправильное предлежание.
• Многоплодная беременность.
• Вес плода менее 2000 грамм.
• Вес плода более 4000 грамм.
• Брадикардия у плода (дольше 30 мин).
• Роды в тазовом предлежании.
• Выпадение пуповины.
• Ацидоз у плода (pH 7,25 или меньше в первом периоде родов).
• Тахикардия у плода (дольше 30 мин).
• Дистоция плечиков.
• Предлежащая часть плода, не опустившаяся к моменту родов.
• Утомление матери.
• Ненормальная реакция на окситоциновый тест.
• Падение уровня эстриола в моче беременной.
• Недостаточная или промежуточная степень зрелости плода, установленная при помощи определения лецитин-сфингомиелинового комплекса (индекса) или быстрого исследования сурфоктанта.
В. Умеренный риск
• Гипертензия легкой степени во время беременности.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (более чем за 12 ч до родов).
• Первичная слабость родовой деятельности.
• Вторичная слабость раскрытия шейки матки.
• Промедол (более 200 мг).
• Магния сульфат (более 25 г).
• Роды, длящиеся более 20 ч.
• Продолжительность второго периода родов более 1 ч.
• Клинически узкий таз.
• Медикаментозное возбуждение родов.
• Стремительные роды (менее 3 ч).
• Возбуждение родов как средство выбора.
• Затянувшаяся латентная фаза родов.
• Тетания матки.
• Стимуляция окситоцином.
• Краевая отслойка плаценты.
• Наложение щипцов.
• Вакуум-экстракция плода.
• Общий наркоз.
• Какие-либо нарушения показателей дыхания, пульса и температуры у матери.
• Неправильные сокращения матки.
Критерии риска в постнатальном периодеА. Высокий риск
• Недоношенность (вес менее 2000 г).
• Количество баллов по шкале Апгар 6 или менее через 5 мин после рождения.
• Реанимация после рождения.
• Аномалии развития плода.
• Синдром дыхательных расстройств.
• Незрелый плод с окрашиванием околоплодных вод меконием.
• Врожденная пневмония.
• Аномалии дыхательной системы.
• Остановка дыхания у новорожденного.
• Другие дыхательные расстройства.
• Гипогликемия.
• Гипокальциемия.
• Крупные врожденные пороки развития, не требующие немедленного вмешательства.
• Застойные явления, вызванные заболеванием сердца.
• Гипербилирубинемия.
• Легкая степень геморрагического диатеза.
• Хромосомные аномалии.
• Сепсис.
• Угнетение центральной нервной системы, длящееся более 24 ч.
• Стойкий цианоз.
• Нарушения мозгового кровообращения или кровоизлияния в мозг.
В. Умеренный риск
• Недостаточная зрелость плода.
• Недоношенность (вес от 2000 до 2500 г).
• Количество баллов по шкале Апгар от 4 до 6 через минуту после рождения.
• Затруднения при кормлении.
• Рождение нескольких новорожденных.
• Преходящее учащение дыхания.
• Гипомагниемия или гипермагниемия.
• Гипопаратиреоидизм.
• Отсутствие прибавки веса.
• Заторможенное состояние или гиперактивность вследствие специфических причин.
• Сердечные аномалии, не требующие немедленной катетеризации.
• Сердечный шум.
• Анемия.
• Угнетение центральной нервной системы, длящееся не менее 24 ч.
Авторы указывали на целесообразность наблюдения беременных «высокого риска» перинатологом с последующим родоразрешением в специализированных центрах.
У беременных с высокой степенью перинатального риска присутствует мультифакторное сочетание, при этом часто наблюдается определенный синергизм между факторами риска, усиливающими их неблагоприятное влияние на мать и плод. Единым выводом всех авторов было выделение группы женщин «высокого риска» с организацией за ними интенсивного наблюдения за состоянием матери и плода буквально с самого начала беременности.
Такая концепция получила подтверждение в Финляндии, где сумели добиться самых низких показателей перинатальной смертности в Европе за счет расширенного дородового обследования беременных, централизации наблюдения за группой повышенного риска в крупных акушерских стационарах, оснащенных современной диагностической аппаратурой и высококвалифицированными кадрами, что было отмечено в докладе ВОЗ (Хроника ВОЗ).
Таким образом, сформировалась концепция перинатального риска, направленная на сохранение жизни и здоровья плода и новорожденного, созданная на основе изучения факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности, и изучающая особенности течения беременности, характер ее осложнений и означающая планирование мероприятий по улучшению медико-социальной помощи беременным и детям.
Помимо диспансерных мероприятий одним из вариантов снижения осложнений у контингента высокого перинатального риска был поиск оптимизации методов родоразрешения. Начало этим поискам положило исследование корреляций между степенью перинатального риска и частотой оперативных родоразрешений, проведенное A. Zacutti и др. Автор отмечал, у женщин группы низкого перинатального риска частота оперативных родов составляет 15,6 %, у имеющих его среднюю степень – 23,9 %, а при высокой степени частота возрастает до 30 %. Перинатальные исходы также разнились: из 642 детей, родившихся от матерей с низкой степенью риска, ни один не имел при рождении оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов, в то время как в группе «среднего риска» таких детей было 2,7 %, а в группе «высокого» – 3,6 %. Соответственно изменялись показатели неонатальной заболеваемости, составляя 30%о в группе низкого перинатального риска и 181 ‰ – в группе высокого перинатального риска. Перинатальная смертность в группе низкого риска составила 4 % и возрастала соответственно степени перинатального риска до 90 % в группе высокого.
Балльная оценка факторов рискаПри анализе данных для прогнозирования риска было отмечено, что различные факторы риска оказывают неодинаковое влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости. Это влияние интегративно, т. е. их воздействие не является результатом простого суммирования. Поэтому возникла необходимость выявления и изучения комплексного сочетанного действия факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности. В совокупности неблагоприятных факторов было тяжело определить степень влияния одного фактора на другой, их совместное влияние, возможность синергизма или антагонизма факторов. Для решения этой проблемы применяли различные способы количественной оценки факторов с помощью математических систем расчета и с предоставлением высочайшей оценки на высочайший риск. Применение математических расчетов давало возможность оценить не только вероятность неблагоприятного исхода родов для плода при каждом факторе риска, но и получить суммарное выражение действия этих факторов. R. Nesbitt и R. Aubry применили арбитражную систему баллов, где каждый фактор шкалы оценивался определенным количеством баллов в зависимости от его влияния на перинатальный исход. Максимальная оценка равнялась 30 баллам, минимальная – 5. Степень перинатального риска определялась разностью из максимальной оценки – 100 очков минус сумма баллов, полученных пациенткой при скрининге. Чем меньше разность, тем выше степень риска. Таким образом, беременных разделили на 3 группы – высокой, средней и низкой степени риска. Пациентки с разностью 70 и менее относились к высокой, с разностью 70–84 – к средней, с разностью 85 и более – к низкой степени риска. Авторы предлагали обследовать беременных методом балльного скрининга на сроке до 12 недель беременности и повторно в 36 недель. При этом было отмечено, что группа беременных «высокого риска» увеличивается при указанных измерениях с 20 % в начале беременности до 30 % в конце ее. Эти данные о возрастании степени перинатального риска соответственно прогрессированию беременности впоследствии подтвердились исследованиями A. Zacutti.