Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов - Джон Стайнер

Хотя отдельные детали в структуре психотических организаций могут варьировать, ее существенные характеристики сходны с теми, которые присущи патологическим организациям в целом. Фрагменты самости и внутренних объектов спроецированы в объекты, которые, в свою очередь, смонтированы в мощную организацию. Из-за высокой степени фрагментации, интенсивности насилия и мощи деструктивности и ненависти организация вынуждена незрело полагаться на всемогущественные механизмы. Поэтому здравые части личности подавлены и вынуждены участвовать в психозе.

Сосуществование психотической и непсихотической личностей

И Фрейд, и Бион описывают сосуществование психотической и непсихотической частей личности у пациента-психотика, и оба высказываются так, словно бы здравая и психотическая личности существуют внутри одного индивида.

Так, Фрейд пишет:

«Проблема психоза была бы простой и ясной, если бы отделение Эго от реальности могло осуществиться полностью. Но похоже, это происходит редко или вообще никогда не происходит. Мы узнаем от пациентов после их выздоровления, что даже в состоянии, столь далеком от реальности внешнего мира, как галлюцинаторная неразбериха, в некоем углу их сознания (как они выражаются) скрывалась здравая личность, которая, как беспристрастный наблюдатель, созерцала проносящийся мимо нее шквал болезни» (Freud, 1940, р. 201).

Отношения между этими двумя частями личности сложные, и цели их обычно противоположны. Психотическая часть пытается сохранить всемогущий контроль над объектом, чтобы восстановить Эго, тогда как невротическая – смириться с психической реальностью и отпустить объект. Бион говорит об этом так:

«Непсихотическая личность сосредоточена на невротической проблеме, то есть проблеме разрешения конфликта идей и эмоций, к которому привела деятельность Эго. Но психотическая личность сосредоточена на проблеме восстановления Эго» (Bion, 1957, р. 56).

Непсихотик способен выдержать реальность, в частности реальность утраты, и поэтому может проработать скорбь и таким образом позволить возвратить спроецированные части самости в Эго. Это значит, что могут возникать «сбалансированные проекция и интроекция», и под этим, по-моему, Бион подразумевает, что проективная идентификация используется гибко, с постоянным проецированием в объекты, за которым следует восстановление самости посредством возврата фрагментов, от которых ранее избавились. Бион показывает, что обратимая проективная идентификация такого типа необходима для развития способности к мышлению.

Даже будучи рудиментарным, такое мышление принимает во внимание объекты, и с его помощью непсихотическая личность укрепляет свою способность выносить реальность и таким образом модифицировать, а не избегать ее (Bion, 1962а). Человек может использовать эту способность думать, чтобы продвинуться в решении задачи проработки психической боли, горя, вины и других эмоций, составляющих депрессивную позицию (Klein, 1952). В конечном итоге он оказывается в состоянии представлять свои объекты как целостных людей, чья психика способна к их собственным личным переживаниям, и это позволяет развиться человечности и состраданию к другим (Fonagy, 1991). В отличие от пациента-психотика, он обладает преимуществом – своей способностью к символической функции, которая делает возможной подлинную репарацию. Это недоступно пациенту-психотику, который способен только на конкретную реституцию посредством всемогущественных механизмов (Segal, 1957; Rey, 1986).

Следовательно, непсихотическая личность не обязана в своей борьбе с реальностью использовать защиты столь разрушительным образом, хотя, разумеется, она разворачивает ряд защит, включая проективную идентификацию. Однако в случае невротика деструктивные атаки меньше направлены на его собственную психику и спроецированные фрагменты не остаются замкнутыми в объектах, так что возникает более подвижный тип переключения между проективными и интроективными процессами, включающий повторяющиеся циклы захвата, отказа и утраты.

Одна из главных угроз гегемонии психотической организации исходит от собственного здравомыслия пациента, и это часто проецируется на аналитика и его работу. В результате организация пытается помешать этому здравомыслию получить какую бы то ни было поддержку, которая позволила бы ему нарушить статус-кво. Пациент часто верит, что угроза психотической дезинтеграции столь велика, что организации нельзя противостоять, поскольку в этом случае всякое проявление здравомыслия будет безжалостно подавляться. Однако иногда в личности пациента возникает более сложное взаимоотношение между здравыми и психотическими элементами. Здравомыслие пациента и его уважение к аналитической работе могут пережить психотические нападения и усилиться настолько, чтобы их не могла легко сокрушить грубая сила. Именно тогда обычно вступают в действие перверсивные механизмы и возникает необходимость соблазнять, запугивать или склонять к сговору с психотической организацией здравые части пациента.

Вот каким образом Розенфельд (Rosenfeld, 1971а) описал, как здравая часть пациента вовлекается в психотическую организацию; его описание также иллюстрирует, как эта организация начинает служить убежищем, куда может скрываться пациент:

«Эта психотическая структура подобна бредовому миру или объекту, куда стремятся прятаться части самости. По-видимому, в ней господствует всемогущая или всезнающая, чрезвычайно безжалостная часть самости, которая создает представление, что внутри бредового объекта царит полное отсутствие боли, а также свобода предаваться всякой садистической деятельности. <… >

Деструктивные импульсы в этом бредовом мире иногда проявляются открыто, как неодолимо жестокие, угрожающие остальной самости смертью ради утверждения своей власти, но чаще они проявляются замаскированно, как всемогущественно благожелательные или спасающие жизнь, обещая обеспечить пациента быстрыми идеальными решениями всех его проблем. Эти лживые обещания рассчитаны на то, чтобы нормальная самость пациента стала наркотически зависимой от его всемогущей самости, чтобы заманить нормальные здравые части в эту бредовую структуру и там их заблокировать» (Rosenfeld, 1971а, р. 169–178).

Может также возникнуть обратная ситуация, когда пациент проецирует психотическую часть личности в аналитика и затем чувствует, что должен охранять свое здравомыслие от садистических нападений аналитика, воспринимаемого как сумасшедшего в его стремлении выполнить свою аналитическую задачу.

Важно помнить, что, хотя психотическая организация может служить убежищем от катастрофических тревог фрагментации и дезинтеграции, даже у пациента-психотика могут возникать депрессивные чувства, которые также ощущаются невыносимыми. И тогда бредовое убежище может стать необходимым для избегания этих чувств, которые могут легко трансформироваться и смешиваться с чувствами преследования. Депрессивные чувства могут быть особенно пугающими, если они кажутся выражением здравомыслия пациента, поскольку тогда они становятся вызовом господству психотической организации и угрожают возникновением отношений зависимости от аналитика, основанных на психической реальности, а не на бреде.

Клинический материал

Некоторые моменты я постараюсь проиллюстрировать с помощью фрагмента клинического материала из анализа г-на С., который недавно оправился от серьезного срыва, и, хотя он уже был в состоянии вернуться к работе, его стиль мышления отличался выраженной параноидностью и конкретностью. Он начал сеанс с горьких жалоб на своих работодателей, которые были к нему несправедливы, а затем и на своего аналитика, который ничего не сделал, чтобы исправить эту несправедливость. Затем он описал инфекцию груди, поразившую его мать, когда он был младенцем, и далее с триумфом заговорил о своей способности ранить аналитика. После этого объявил, что намерен поменять работу, и, поскольку потребуется переезд в другой город, это будет означать конец его анализа.

Аналитик почувствовал печаль,