Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области - Владимир Козлов

При проведении внутриротовых вмешательств под общим обезболиванием может произойти аспирация слюны или крови, проникновение инородных тел в дыхательные пути.

При обеспечении анестезиологического пособия в условиях стационара значительно реже, чем в поликлинике, приходится встречаться с проявлениями аллергического характера. Во-первых, потому что применяемые для общего обезболивания фармакологические вещества реже вызывают аллергические реакции, а вовторых, оказываемое ими наркотическое воздействие снижает остроту возможных аллергических проявлений. Тем не менее вероятность анафилактоидной реакции всегда существует.

Вероятность развития такой реакции на введенный препарат непредсказуема; тяжесть ее проявления зависит не от дозы аллергена, а от степени предрасположенности организма пациента к аллергии.

Важное значение в профилактике осложнений имеет предоперационная подготовка пациента, включающая использование необходимых медикаментозных препаратов и психологического компонента. Такая подготовка не может строиться на «стандартной премедикации». Она всегда должна быть индивидуальной и основываться на тщательном дооперационном обследовании пациента. Кроме того, должно быть исключено применение всех препаратов, к которым выявлена повышенная чувствительность и непереносимость.

Важное значение имеет проблема послеоперационного обезболивания у пациентов, часто оказывающихся на этом этапе вне стен лечебного учреждения. Развивающиеся послеоперационные боли, являясь первопричиной проведенного оперативного вмешательства в шокогенной зоне, способны вызвать регидность мышц грудной клетки, передней брюшной стенки, снижение жизненного объема легких, коллапс альвеол, гипоксемию и нарушение оксигенации крови (Lui S. [et al.], 1995). На этом фоне может развиться тахикардия и гипертензия как следствие возникающей гиперактивности симпатической нервной системы, приводящей, в свою очередь, к послеоперационной гиперкоагуляции, повышению риска тромбообразования и высокой вероятности развития острого инфаркта миокарда (Breivik H., 1995).

Адекватная послеоперационная аналгезия, достигаемая назначением нестероидных противовоспалительных препаратов или других аналгетиков, является обязательным условием послеоперационной реабилитации пациента.

Непременным требованием к использованию общего обезболивания является высокий профессионализм анестезиологов, обеспечение специальных условий и наличие современного оборудования.

Глава 3

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Больные с воспалительными заболеваниями тканей челюстнолицевой области составляют более 95 % от общего числа пациентов, обращающихся за помощью в хирургические отделения стоматологических поликлиник. В основном это больные с воспалительными заболеваниями одонтогенной этиологии, среди которых преобладают острые и хронические периодонтиты, перикоронит (пародонтит).

Более 30 % коечного фонда специализированных стационаров также занято больными с воспалительными заболеваниями, где осложненные формы течения острой одонтогенной инфекции (ООИ) составляют большинство случаев. Второе место по численности приходится на больных с воспалительными заболеваниями многофакторной этиологии: верхнечелюстными синуситами, сиалоаденитами, артритами височно-нижнечелюстных суставов.

Около 3 % коечного фонда занимают больные с воспалительными заболеваниями неодонтогенной этиологии, где фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление кожных покровов лица и шеи являются доминирующими видами поражения.

Сравнительно небольшую по численности группу составляют пострадавшие с остеомиелитом костей лицевого черепа посттравматической этиологии, своевременная и целенаправленная помощь которым позволяет предупреждать развитие тяжелых осложнений – неправильного сращения отломков и формирования ложных суставов.

Особую, сравнительно малочисленную группу составляют больные со специфическими воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области: актиномикозом, туберкулезом, сифилисом.

Таким образом, все многообразие воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области и шеи может быть представлено в виде трех основных форм, где первое место занимают одонтогенные процессы, второе – воспалительные заболевания смешанного генеза и третье – воспалительные процессы неодонтогенного происхождения.

3.1. Классификация воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области

В настоящее время нет общепризнанной классификации нозологических форм воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии.

Существуют различные точки зрения на механизм развития заболевания, а следовательно, и на классификацию нозологических форм.

Одна группа авторов (Львов П. П., 1946; Дубов М. Д., 1961; Уваров В. М., 1956; Верлоцкий А. Е., 1960; и др.) предлагает объединить все формы острого одонтогенного воспаления, развивающегося за пределами структуры зуба, понятием «остеомиелит» Эти авторы полагают, что воспаление периодонта, костного мозга, эндоста, периоста и мягких тканей следует рассматривать только как стадии развития одной нозологической формы – остеомиелита, так как все эти процессы проистекают в единой анатомической и тесной физиологической связи.

Другая группа авторов (Евдокимов А. И., Васильев Г. А., 1964; и др.) предлагает выделить в самостоятельные нозологические формы периодонтит, периостит, остеомиелит, остеофлегмону, аденофлегмону, лимфаденит, не отрицая вместе с тем, что развитие воспалительного процесса этих анатомических образований связано с перемещением фокуса воспаления от «причинного» зуба в любом возможном направлении.

И наконец, третья группа авторов (Лукомский И. Г., 1958; Лукьяненко В. И., 1967; и др.) выделяет как самостоятельные нозологические формы периодонтит и остеомиелит, полагая, что периостит и флегмона околочелюстных тканей являются лишь фазами их клинического проявления.

Отсутствие единой общепринятой классификации одонтогенных форм воспаления объясняется рядом причин.

Первая – недостаточная изученность патогенеза заболевания, так как ни одна из известных методик не позволяет объективно наблюдать динамику его развития in vivo на клеточном уровне. Вторая – созданные модели воспаления кости челюсти на животном не могут быть в полной мере трансполированы на человека, а существующие патолого-анатомические методики обработки костных блоков и изготавливаемые на этой основе микропрепараты не позволяют проследить механизм развития заболевания, а следовательно, и получить исчерпывающее представление о его сущности.

Это объясняет несостоятельность предложенных классификаций, в которые включен не только перечень нозологических форм, выделенных на основе установленной этиологии и предполагаемого механизма развития заболевания, но и стадии или отдельные клинические его проявления, такие как отек, инфильтрат, периостит, лимфаденит.

Очевидно, что недостаточность сведений о механизме развития заболевания исключает возможность предложить исчерпывающе обоснованную схему его нозологических форм. Вместе с тем накопленный клинический опыт и имеющиеся результаты проводимых патолого-анатомических и гистологических исследований многих авторов позволяют суммировать эти сведения и предложить классификацию, которая, на наш взгляд, отвечала бы необходимым требованиям.

Во-первых, такая классификация должна быть достаточно простой, а любая составляющая ее нозологическая форма обосновываться результатами анализа жалоб больного, его опроса, осмотра и инструментально-аппаратурного обследования, доступного каждому амбулаторному врачу. При этом мы учитываем относительное представление о сущности патогенеза одонтогенных воспалительных заболеваний и ограниченность набора информативных методик обследования больного, на основе которых врач должен поставить диагноз, оказать необходимую помощь больному и оформить медицинскую документацию в требуемом объеме в условиях ограниченного отрезка времени на амбулаторном приеме.

Во-вторых, классификация должна обеспечивать преемственность оценки проведенного обследования больного и поставленного на ее основе диагноза заболевания в понимании между врачами. В противном случае одна и та же клиническая картина различными клиницистами может оцениваться по-разному (например, как острый периодонтит, периостит, остит или остеомиелит), что часто и происходит.

Как известно, «нозологической формой (единицей) может явиться только определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и характерной клиникоморфологической картины». Понятно, что под это определение не попадает стадия или симптом заболевания. Уже поэтому к числу нозологических форм нельзя отнести отек, инфильтрат или лимфаденит. Все эти клинические проявления заболевания являются обратимыми при условии устранения первопричины их развития – это не законченные формы развивающегося заболевания, а лишь стадии его развития.