Мои пациенты - Яков Цивьян

Несостоятельность диска подтверждается и тем, что тело четвертого — вышележащего позвонка на полтора-два миллиметра сдвинуто кзади. Это тоже верный признак неполноценности диска. На спондилограммах, произведенных в три четверти, в так называемых косых проекциях, отчетливо видно уменьшение вертикального размера межпозвонкового отверстия, — того самого отверстия, в котором проходит нервный корешок. Это значит, что он ущемлен или может оказаться ущемленным в этом отверстии. А ущемление спинномозгового корешка приводит к болям в том отделе ноги, к которому идет этот корешок, или к извращению, снижению, а также полному исчезновению чувствительности. И, наконец, так называемые функциональные спондилограммы — рентгеновские снимки, сделанные в положении крайнего сгибания и крайнего разгибания, — тоже свидетельствуют о неполноценности четвертого поясничного диска, так как в положении крайнего разгибания тело четвертого поясничного позвонка еще больше смещается кзади. Вот такую довольно обширную информацию я получил при чтении спондилограмм. Но этого мне мало. Полученная информация лишь свидетельствует о том, какой диск поврежден болезненным процессом.

Теперь мне очень важно узнать, какие изменения произошли в этом большом диске. Для этого следует прибегнуть к дискографии — контрастному рентгеновскому исследованию, заключающемуся в том, что в заподозренный диск вводится рентгеноконтрастное вещество — вещество, которое задерживает рентгеновские лучи, чтобы получить соответствующее отображение на рентгеновской пленке. Это уже диагностическая операция, так как ввести рентгеноконтрастное вещество в середину диска я могу только путем пункции — прокола диска длинной иглой, насаженной на шприц. Через эту иглу, кончик которой войдет в центр межпозвонкового диска, и будет введен раствор контрастного вещества. Этот раствор, пропитав ткани, позволит определить форму диска и возникшие в нем изменения.

Проведенное таким образом исследование дало очень важные сведения. Оно наглядно и убедительно показало, что четвертый поясничный межпозвонковый диск не только подвергся тяжким изменениям, но что задне-наружная стенка его фиброзного кольца разорвана и в нее выпало большое количество масс мякотного ядра, измененного дистрофическим процессом. Это заключение было сделано на основании того, что контрастное вещество широкой темной полосой виднелось ниже места его введения. Ко времени окончания дискографии были готовы и все необходимые анализы. Можно было приступить к обобщению полученных данных — данных наблюдения за пациенткой и клинических осмотров, специального ортопедического и рентгеновского обследования и, наконец, информации, полученной от исследования крови, мочи и спинномозговой жидкости.

При болезнях позвоночника и спинного мозга исследование спинномозговой жидкости совершенно обязательно. По своим пациентам я знаю, что среди людей бытует представление о какой-то опасности, якобы существующей при проколе позвоночника для взятия спинномозговой жидкости. Это представление совершенно неправильное и необоснованное. Процедура эта совершенно безопасная и не таит в себе никаких угроз здоровью человека, если, конечно, она выполнена, как положено. Но ведь и обычная пища, которую мы повседневно едим, если она не приготовлена, как положено, принесет не пользу, а вред.

Полученная информация позволила ответить на все три вопроса, что мне было столь необходимо. Стало совершенно очевидно, что возникшие у жены художника болезненные проявления связаны с поясничным межпозвонковым диском, что поражен болезнью четвертый поясничный диск, что дистрофические изменения привели к внезапному разрыву фиброзного кольца диска и выпаданию большого количества масс мякотного ядра в позвоночный канал. Это привело к сдавлению и раздражению нескольких спинномозговых корешков, образующих «конский хвост» спинного мозга. Возник этот разрыв остро, внезапно, в тот момент, когда молодая мать нагнулась над кроваткой ребенка…

Повседневно я сталкивался с пациентами, страдающими поясничными болями. Тысячи их прошли перед моими глазами за эти годы. Ко мне попадают лишь те из них, кто не получил облегчения от длительного и многократного лечения на курортах, в физиотерапевтических кабинетах, отделениях и лечебницах, а также неврологических больницах. И всегда поражает меня будничность и обыденность обстоятельств, при которых наступает эта болезнь, будничность и обыденность рубежа, с которого люди в последующем ведут счет: до болезни и после болезни… До… и после…

Вот, казалось бы, совершенно здоровый человек чихнул… И новый отсчет времени! Вот, казалось бы, совершенно здоровый человек утром, проснувшись, встал с постели… И новый отсчет времени! Вот человек нагнулся, чтобы завязать шнурок на своем ботинке, вот он поднял на руки ребенка, вот он взял в руки сумку с провизией, решив помочь встретившейся на улице пожилой женщине, вот он несколько более поспешно, чем обычно, встал со стула во время работы, вот он внезапно повернул туловище в сторону окликнувшего приятеля, вот его тряхнуло в автобусе на неровной дороге и еще множество подобных «вот»… И новый отсчет времени!

Установленный диагноз болезни требовал немедленных действий. Действия эти диктовались теми изменениями, которые были обнаружены в позвоночнике пациентки. Следовало как можно скорее устранить сдавление «конского хвоста» спинного мозга, освободить спинномозговые нервные корешки. Требовалось извлечь и удалить из позвоночного канала выпавшие туда через разрыв в фиброзном кольце массы мякотного ядра, чтобы устранить компрессию — сдавление содержимого позвоночного канала, нормализовать деятельность спинномозговых корешков, и тогда исчезнут боли, восстановятся утраченные движения и чувствительность в ногах. Но этим настоящего излечения достигнуто не будет. Не будет, несмотря на то, что исчезнут все признаки возникшей болезни. Такое лечение можно сравнить с симптоматическим — направленным на устранение симптомов болезни, а не самой болезни. Такое лечение не устраняет причины, приведшей к возникновению болезни, и не гарантирует от ее рецидива.

Я вспоминаю одного молодого человека, военнослужащего — старшину. Плясун и песенник, хорошо сложенный молодой мужчина был переведен в клинику из нейрохирургического отделения военного госпиталя. Туда он попал из-за внезапно возникших болей в правой ноге и правой поясничной области. Был распознан разрыв фиброзного кольца пятого поясничного диска и выпадание масс мякотного ядра, которые сдавили пятый поясничный и первый крестцовый корешки. Ему была произведена операция удаления грыжи диска. Суть этой операции сводится к тому, что сзади со стороны спины обнажаются остистый и поперечные отростки и дужки позвонков. Через окошко, образованное в лучшем случае в желтой связке, в худшем — путем удаления дужки или дужек позвонков, вскрывается позвоночный канал. «Конский хвост» спинного мозга, окруженный оболочками, отодвигается в сторону. Выделяется пораженный корешок или корешки. От них отделяется и убирается выпавшая масса мякотного ядра, то есть удаляется грыжа диска. На этом операция заканчивается. Достоинство этой операции в ее быстроте, естественно, в умелых руках, — неоднократно я наблюдал, как эта «простая» операция длится часами — и коротком периоде постельного режима пациента после нее. Однако этим и ограничиваются достоинства. Недостатков же эта операция имеет значительно больше. Прежде всего, в процессе такой операции не удаляется весь пораженный межпозвонковый диск и может наступить рецидив грыжи. Во-вторых, в процессе такой операции всегда нарушается анатомическая целостность задних структур позвоночника, имеющих огромное значение в его деятельности. В-третьих, после такой операции не восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения между двумя позвонками, смежными больному диску.

Вот на третий день после операции старшина при повороте в постели почувствовал внезапную резкую боль в правой поясничной области и в правой ноге. Больше того, он отметил отсутствие движений в стопе — паралич ее. Проведенное обследование показало, что наступило повторное выпадание масс межпозвонкового диска, не удаленных в процессе первого оперативного вмешательства…

Операции по удалению грыжи диска широко практикуются среди нейрохирургов. Мое отрицательное к ним отношение объясняется вышеупомянутыми недостатками. Ведь, в конечном итоге, грыжа диска — это эпизод в течении болезни — межпозвонкового поясничного остеохондроза. Нельзя же вместо того, чтобы лечить саму болезнь, устранить только одно её осложнение.

Я не признаю нерадикальных операций еще и по той причине, что они не столь редко бывают бесполезным вмешательством. Выше я говорил о том, что однотипные синдромы при поясничном межпозвонковом остеохондрозе возникают и при грыже диска и при его протрузии. Вот и представим себе, что у пациента с протрузией диска сзади обнажен и вскрыт позвоночный канал. Смещены оболочки спинного мозга и обнажена задняя стенка межпозвонкового диска — его фиброзного кольца, где должен быть разрыв его и грыжа. А их там не обнаружено. Не обнаружено, несмотря на то, что симптомы сдавления корешка были налицо, что во время контрастного рентгеновского исследования был обнаружен в области этого диска «дефект наполнения». Это вполне закономерно, если хорошо знать причины, вызывающие различные условия для возникновения болей и других признаков сдавления спинномозгового корешка! Ведь протрузия диска — это процесс динамический. Протрузия имеется в то время, когда человек стоит, сидит или каким-либо другим образом нагружает свой позвоночник. Эта протрузия исчезает, если вертикальные нагрузки с позвоночника сняты. А в процессе операции они обязательно сняты. Ведь пациент лежит на операционном столе, да еще находится под действием наркоза или лекарственных веществ, расслабляющих его мышцы. Ничего не будет найдено в процессе такой операции. Рану зашьют. А когда пациент встанет на ноги, то у него вновь появится боль, так как вновь наступит протрузия диска. Вот по этим причинам я не признаю нерадикальных операций и не делаю их.