Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

К нестабильной стенокардии относят:

– впервые возникшую стенокардию (в течение 28–30 дней с момента первого болевого приступа);

– прогрессирующую стенокардию (условно в течение первых четырех недель). Болевые приступы становятся более частыми, тяжелыми, снижается толерантность к нагрузке, появляются ангинозные приступы в покое, снижается эффективность ранее применявшихся антиангинальных средств, увеличивается суточная потребность в нитроглиценине;

– раннюю постинфарктную стенокардию (в пределах 2 недель от развития ИМ);

– спонтанную стенокардию (появление тяжелых болевых приступов в покое, нередко длящихся более 15 – 20 минут и сопровождающихся потливостью, ощущением нехватки воздуха, нарушениями ритма и проводимости, снижением артериального давления).

Таблица 1

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Таблица 2

Клинические варианты острого инфаркта миокарда (ОИМ)

Осмотр

Оценить:

• частоту, глубину, характер и качество дыхания;

• степень сознания пациента;

• АД и ЧСС;

• цвет кожных покровов и слизистых;

• характер болевого синдрома, провоцирующие факторы и эффективность лекарственных препаратов.

Первая помощь

• Вызовите врача.

• Помогите пациенту лечь в кровать.

• Обеспечьте доступ кислорода и подготовьте пациента к интубации и, при необходимости, к механической вентиляции легких.

• Установите продолжительное наблюдение за деятельностью сердца, сделайте ЭКГ в 12 отведений и рентгеновский снимок грудной клетки с помощью портативного оборудования.

• Определите уровень тропонина и Д-димера с помощью экспресс-тестов

• Следите за потреблением/выделением жидкости, сообщайте врачу о случаях, когда мочи выделяется меньше 30 мл/час.

По назначению врача провести адекватное обезболивание (морфин, нитраты), β-адреноблокаторы (метапролол), антиагрегантную терапию (аспирин кардио, клопидогрель), введение антикоагулянтов (фракционированный и нефракицонированный гепарин), оксигенотерапию и восстановление коронарной перфузии (системный тромболизис).

Последующие действия

• Постоянно проводите измерение жизненно важных показателей.

• Получите анализы крови на тропонин и Д-димер.

• Подготовьте пациента к кардиостимуляции, в случае необходимости – к кардиоверсии.

• Подготовьте пациента для транспортировки.

Превентивные меры

• Проведите с пациентами беседу о пользе здорового образа жизни, сбалансированного питания, о необходимости соизмерять нагрузки со своими возможностями, заботиться о своем здоровье, поддерживая вес в норме, прекращении курения и воздержании от алкоголя и наркотиков, в особенности кокаина.

• Людям с коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда в анамнезе необходимо ежедневно принимать аспирин кардио.

2.3. Кардиогенный шок и отек легких

Кардиогенный шок

Патофизиология

Кардиогенный шок может быть результатом дисфункции левого желудочка со сниженным сердечным выбросом вследствие таких причин, как инфаркт миокарда, миокардиальная ишемия, конечная стадия кардиомиопатии.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента.

• Проверьте пульс.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

• Установите как минимум два внутривенных катетера для вливания растворов и медикаментов.

• По назначению врача поставьте капельницы с:

– внутривенными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера);

– коллоидами;

– компонентами крови;

– вазопрессорами (допамин) для улучшения выброса сердца, артериального давления, почечного кровотока;

– инотропными препаратами (добутамин) для улучшения сократительной способности миокарда и сердечного выброса;

– вазодилататорами (нитроглицерин, нитропруссид) для улучшения сердечного выброса;

– диуретиками во избежание отеков;

– антиаритмическими препаратами для лечения аритмий (при необходимости);

– тромболитическими средствами для восстановления кровотока в коронарной артерии при инфаркте миокарда.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Возьмите кровь на клинический анализ.

• Установите мочевой катетер.

• Следите, какое количество жидкости потребляется и выделяется ежечасно.

• Подготовьте пациента к возможным хирургическим пособиям.

Превентивные меры

• Объясните пациенту необходимость постоянных профилактических осмотров.

Отек легких

Отек легких – клинический синдром острой сердечной недостаточности, обусловленный отеком легочной ткани. Отек легких часто является следствием остановки сердца или других сердечных нарушений. Отек может развиваться как постепенно, так и стремительно. Острая форма отека легких может вызвать смерть.

Патофизиология

• Повышается давление в легочных венах.

• Жидкость попадает в альвеолы, что препятствует нормальному кислородному обмену, вызывая одышку и гипоксию.

• Среди причин возникновения отека легких отмечают инфаркт миокарда, инфекционные заболевания, гиперволемию, отравление ядовитыми газами. Сердечные заболевания (например, кардиомиопатия) ослабляют работу сердечной мышцы и могут привести к отеку легких. Также к отеку могут привести пневмония и первичная легочная гипертензия.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие одышки, хронической одышки, приступы ночной одышки, затрудненное дыхание, кашля.

• Оцените уровень сознания пациента.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие кислородной насыщенности, увеличения центрального венозного давления, уменьшения сердечного выброса и гипотонии.

• Прослушайте легкие на наличие хрипов и уменьшение интенсивности дыхания.

• Прослушайте сердце (отметьте, ускорено ли сердцебиение).

• Отметьте, набухают и выступают ли шейные вены.

Первая помощь

• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости к ИВЛ.

• Положите пациента на кровать в положение Фавлера.

• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.

• По показаниям врача введите мочегонные средства, инотропы для увеличения сокращаемости сердца, вазопрессоры для улучшения сократительной способности; антиаритмические средства в случае возникновения аритмий из-за снижения сердечной деятельности, артериальные вазодилататоры (например, нитропруссид) для уменьшения периферического сосудистого сопротивления и нагрузки, морфий для уменьшения беспокойства или улучшения кровотока.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

• Подготовьте пациента к установке артериального катетера.

• Сделайте ЭКГ.

• Определите уровень BNP или NT-proBNP в крови.

• Установите мочевой катетер.

• Следите за потреблением и выделением жидкости каждый час.

• Ограничьте потребление соли и жидкости в рационе пациента.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию грудной клетки и эхокардиограмме.

Превентивные меры

• Необходимо предупреждать развитие заболеваний, ведущих к отеку легких.

• Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо соблюдать бессолевую диету с ограничением жидкости в рационе.

2.4. Разрыв папиллярной мышцы

Разрыв папиллярной мышцы – тяжелое состояние, вызванное травмой или инфарктом миокарда. Как правило, страдает задняя папиллярная мышца. Причиной смерти после инфаркта миокарда в 5% случаев является папиллярный разрыв мышцы.

Патофизиология

• Папиллярные мышцы крепко прикреплены к стенке желудочка.

• Сокращение папиллярных мышц помогает поддержать систолическое закрытие клапана.

• Когда вследствие травмы или инфаркта папиллярная мышца разрывается, развивается недостаточность митрального клапана и быстро прогрессирующая левожелудочковая недостаточность.

Первичный осмотр

• Оцените качество дыхания пациента.

• Оцените уровень сознания.

• Проконтролируйте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие увеличения центрального венозного давления и давления в легочной артерии.