Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении - Алла Холмогорова

2. Психоаналитические интерпретации шизофрении содержат указания на ряд личностных дисфункций и дефицитов, отражающих нарушения, искажения социального познания у больных. К их числу относятся идеи об аффективном искажении образов Я и другого человека, о примитивных механизмах психологической защиты, не позволяющих реалистично воспринимать мир социальных объектов и социальные взаимодействия, о нарушениях коммуникации как ключевой проблеме больных шизофренией, невозможности для них интегрировать социальный опыт.

3. Эмпирически и прагматически ориентированные разработчики первых бихевиоральных программ для больных шизофренией акцентировали необходимость развития широкого спектра социальных навыков. В дальнейшем развитие коммуникативных навыков и социального поведения становилось все более очерченной мишенью психокоррекционной работы.

4. В рамках когнитивной психотерапии больных шизофренией, активно развивающейся в последние годы, предложен ряд принципов и приемов работы с патологическими убеждениями больных шизофренией в целях редукции позитивных и негативных симптомов. Мишенью данного вида интервенций также стали нарушения в области социального познания.

5. Центрированные на семье и интерперсональных отношениях концепции генеза нарушений коммуникации при шизофрении стали частью интегративной диатез-стрессовой модели данного расстройства, получившей многочисленные эмпирические подтверждения. В диатез-стресс-буферной модели шизофрении наиболее значимая роль отводится социальному стрессу, нарушенным коммуникациям больных, а также так называемым буферным факторам, важнейшим из которых является социальная поддержка, которая предполагает наличие конструктивных контактов с другими людьми.

Глава 2. Представители московской школы клинической психологии о психологических механизмах патологии психической деятельности при шизофрении: роль социальной мотивации и рефлексии

2.1. Патология мышления как проявление нарушений мотивационно-личностной сферы при шизофрении

Традиции рассмотрения патологических явлений в отечественной и зарубежной психологической литературе XX века принципиально разнятся. Причиной такого положения дел был ряд факторов и влияний: философских, методологических, социальных. Разрыв между отечественной и западной наукой был длительным и значительным. Применительно к исследованиям шизофрении такой разрыв и вызванный им отказ от использования западных концептуализаций, сосредоточение на трактовке шизофрении как заболевания только эндогенной природы ограничили ученых при создании моделей заболевания. В частности, поиск психологических факторов влияния при шизофрении (будь то первопричины или дополнительные факторы) долгие годы открыто не обсуждался в российской психиатрии, кроме как в критическом ключе.

Становление отечественных концептуализаций, ориентированных на поиск психологических механизмов патологических явлений при шизофрении, связано с развитием отечественной психологии. Научная психология, которая стала строиться в постреволюционной России, впитала в себя идеи материалистических воззрений И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. При этом отечественная психология была построена на ряде оригинальных теоретических разработок, к которым в первую очередь следует отнести культурно-историческую теорию Л. С. Выготского, теорию деятельности, разрабатываемую школой А. Н. Леонтьева, концепцию опосредствования психической деятельности Б. В. Зейгарник, теорию отношений В. H. Мясищева, системный подход в психологии (Б. Ф. Ломов, А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский). Эти теории стали концептуальной основой понимания природы психики, закономерностей ее развития и распада, предопределили модели патологических состояний.

Л. С. Выготский как методолог, поставив во главу угла проблему происхождения и специфики высших психических функций, обосновал качественное своеобразие психики человека, которая является не природным, натуральным и эволюционно заданным образованием, но вторичным, культурно-обусловленным. Истоки психики Л. С. Выготский находил в языке, в культуре, а высшие психические функции полагал качественно отличными от натуральных, в первую очередь по механизму опосредствования. Именно опосредствованность «культурными» средствами, по Л. С. Выготскому, создает основу для произвольного функционирования и регуляции высших психических функций.

Представление о специфически человеческом развитии психических функций, которые сначала выступают как внешние, видимые и реализуемые в совместной деятельности ребенка и взрослого, чтобы только затем стать внутренними инструментами для осуществления собственной деятельности, позволяет иначе взглянуть на соотношение психики и мозга. При таком подходе психопатологические проявления не могут интерпретироваться как проистекающие непосредственно из патологии мозга, но представляют собой нарушения развития, когда патология (мозга или анализатора) выступает в качестве одного из условий нарушенного развития (вместе с иными условиями). Идея об интериоризации как механизме усвоения социального опыта и «присвоения» культурных средств и инструментов позволила иначе взглянуть на генез нарушений: они приобрели статус нарушений развития, что стало одной из важнейших моделей при рассмотрении психопатологии.

Ранний уход из жизни не позволил Л. С. Выготскому реализовать полностью свой несомненный интерес к психической патологии и в особенности к шизофрении. Однако в работе, специально посвященной шизофрении, он предложил модель, в которой нарушения мышления при этом заболевании трактовались как следствие распада функции образования понятий и сопутствующего ему патологического изменения значений слов (Выготский, 1956). На основе сопоставления развития и распада психики мышление при шизофрении интерпретируется в этой модели как имеющее так называемую «концептуальную недостаточность». Л. С. Выготский утверждает, что «самой существенной чертой шизофренической психики является нарушение функции образования понятий», ссылаясь на экспериментально-психологические исследования с использованием приема формирования искусственных понятий. Он полагает, что в процессе распада понятий больной возвращается к существовавшим до болезни комплексным связям как более раннему типу связей, сохраняющимся как бы «внутри» понятийного мышления, т. е. предлагает привлечь «историю развития мышления… в качестве основного источника для объяснения особенностей комплексного мышления шизофреника» (там же, с. 487). По мнению ученого, вследствие возвращения к такому типу мышления происходит «изменение значения слов» как вторичное проявление, когда «слова перестают для него (больного) означать то же, что они означают для нас» (там же, с. 487). Нарушения восприятия и эмоций при шизофрении определены здесь как вторичные, как следствия нарушений понятийного мышления. При этом Л. С. Выготский отмечает, что «в основе шизофренического расщепления лежит утрата психической активности», – важная идея, которая позже была подхвачена отечественными учеными.

Очевидно, что трактовка возникающих при шизофрении феноменов как следствия нарушенного развития присутствует в приведенных рассуждениях, равно как и ссылки на значимость распада именно социально заданных значений слов или понятий. Однако значение работ Л. С. Выготского для понимания психических нарушений при шизофрении не ограничивается приведенной моделью (которую он сам рассматривал как гипотезу). Им были заложены общие принципы понимания психического, которые в дальнейшем получили развитие у его последователей. Идеи о высших психических функциях как прижизненно формирующихся, обусловленных накопленным и усвоенным субъектом культурным опытом, равно как и идеи об их системном строении, применимы к пониманию многообразных психопатологических феноменов и актуальны для современной науки.

Существенным дополнением к ним стали разработки А. Р. Лурия (Лурия, 1982), в которых продемонстрированы клинические подтверждения генеза психического на основе присвоения отдельным человеком культурного опыта. Было доказано, что организация высших психических функций не задана генетически, но является продуктом интериоризации определенных культурных средств, тогда как мозговые структуры и связи являются необходимым условием (но не причинами) этой интериоризации. Опосредствование есть истинно человеческий, культурный способ развития психической функции (будь то память, внимание, мышление), а также важнейший принцип для понимания ее нарушений. Понятие о высшей психической функции как особой функциональной системе, о ее пластичности и возможности формирования на основе разных составляющих позволило А. Р. Лурия предложить решение вопроса о мозговой локализации психических функций. Теория системного строения высших психических функций, учение о трех функциональных блоках мозга получили дальнейшее развитие в трудах Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, многих других ученых, а в дальнейшем дали импульс изучению отечественными авторами частных аспектов шизофрении – нарушений психической активности, проявлений нейрокогнитивного дефицита.