Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра) - Самуил Бронин

Все эти случаи описаны ниже вперемежку, семьями. Дифференцировать названные варианты между собой в каждом из отдельных случаев — дело самое неблагодарное: о типах здесь, как и в других сходных ситуациях в психиатрии, можно говорить лишь как об абстракциях или степенях тяжести клинической патологии. Некоторые из таких лиц в разные периоды своей жизни и даже в разных условиях обследования могли импонировать то как латентные шизофреники, то как «дефектные психопаты» (хотя, с другой стороны, при изучении семей можно было наблюдать как бы наследственно отмеренную «дозу» шизофренической «инакости» и «странности», повторяющуюся во всех фамильных случаях). Вся эта патология несомненно занимает ту часть непрерывного шизофренического спектра, которая, по меньшей мере феноменологически, связывает носителей явной болезни с остальным населением. В этом континууме она соседствует, с одной стороны, с вялотекущими случаями болезни, с другой — с «неосложненной» шизоидней и далее, через шизотимию — с пресловутой нормой.

А) Латентные шизофрении

Семейный случай: отец и двое детей.

Набл. 19. Мужчина 64 лет. Из воронежской мещанской семьи. Отец был малограмотен, но участвовал в подпольном движении, распространял нелегальную литературу, скрывался от полиции; характеризуется «добрым». Сам обследуемый был с детства вспыльчив, легко лез в драку; дружил только с братом; жил, по его словам, по принципу: «ты меня не трожь, и я тебя не трону». Со школы рисует, с 18 лет начал этим зарабатывать. В 19 — разочаровался в искусстве, поступил к отцу на рыбный промысел, занялся боксом, но через 2–3 года вернулся к прежнему увлечению. Поступил в художественный техникум, переехал в Москву, работал здесь в прикладной живописи, писал, кроме того, картины «для себя».

С молодости сосредоточен на работе, рассеян, невнимателен к окружающему, плохо запоминал имена, фамилии тех, с кем его знакомили. Лет с 25–30 постоянно — то подъемы, то спады в творчестве, что сам связывает с тем, «получалось или нет» в живописи. Женился в 32 года. Изводил жену ревностью, развелся с ней; имел от этого брака сына, с которым виделся в последующем крайне редко и относился к нему «с прохладцей» (как не к своему?). Новый брак в 42 года. Эту жену также всегда ревновал: мужчины будто бы смотрят на нее особым образом, и она этому способствует. Жена характеризует его как человека прежде всего сугубо непрактичного: он «живет одним днем и одним искусством», может истратить последние деньги на холсты и краски, делает это импульсивно, «не подумавши». Помогает жене в машинальной кухонной работе, но совершенно беспомощен в более сложных делах, никогда не знает что где лежит, не видит того, что у него «под носом», постоянно обременяет жену просьбами найти то или иное; при этом требователен, раздражается, когда та отказывается или не сразу приходит ему на помощь. Детьми обычно не занимается, но временами начинает «муштровать» их, чего лучше бы не делал, потому что кричит тогда на них, «как фельдфебель», прибегает к ремню по поводу и без него, не понимает ни в ту минуту, ни потом, что был неправ, обвиняет жену в том, что она плохо их воспитывает. Затем «остывает» и детей снова как бы не замечает. Привязан к домашней собаке, любит ласкать ее. По оценке соседей, «высокомерен», «презирает» их, но «под настроение» может привести в дом незнакомого человека с улицы, разговориться с ним, накормить его, хотя жена, естественно, этим недовольна. Периоды мрачности, нелюдимости чередуются у него с повышенной общительностью — но именно с чужими людьми; хорошее настроение «написано у него на лице», но «он им со своими не делится». Всегда переоценивал себя как художника, был строптив на службе, не позволял никому опекать или поправлять себя, хотя признает, что наделен крупным профессиональным недостатком: никогда не доводит до конца свои картины, охладевает к ним до их завершения: так с каждой вещью. Всегда зарабатывал себе на жизнь, «но не более».

Внешне — невысокий, сухопарый, худощавый, неаккуратно одетый человек; выражение лица остановившееся, отвлеченное, отсутствующее. В первый визит врача хранил неприступное молчание, был крайне неловок в движениях, двигался по комнате подобно сомнамбуле, «манекену», разговор передоверил жене. Во второе посещение врача немногословен, неприветлив, смотрит мимо посетителя, но держится свободнее. О себе говорит расплывчато, непоследовательно и неровно: то в «телеграфном», «рубленом» ритме, то распространяется обо всем подробнее, но говорит отвлеченно и аморфно; ни в том ни в другом случае не проявляет заметного интереса к собеседнику, но иногда вдруг глядит прямо в лицо собеседнику и взгляд производит тогда впечатление испытующего, бесцеремонного, «дерзкого». Более склонен к рассуждательству на общие темы: недоволен, например, порядками, царящими в мире искусства, считает также, что сделали неправильно, повысив зарплату низкооплачиваемым слоям населения. О соседях говорит только, что хотел бы поменьше знать об их существовании. Несколько раз спрашивал жену в присутствии врача что где лежит — это он, по ее словам, делает совершенно автоматически, по привычке. Объясняет свою постоянную рассеянность сосредоточенностью на работе. Отмечает у себя при этом одну особенность: в минуту опасности (однажды это было на пожаре) подобная невнимательность с него как бы «слетает» — он действует тогда с ясной головой и незаурядным хладнокровием. Уставился на врача, когда тот собрался уходить, и предложил нарисовать его, приговаривая: «Это должно быть интересно… молодой врач… очень интересно…» (С).

Набл.20. Девушка 18 лет, дочь описанного выше. Мать — татарка, энергичная, деятельная, суховатая, но к детям и мужу относится с неизменной заботливостью: на ней «все в доме держится». Обследуемая характеризуется с детства упрямой, властной, самолюбивой, деспотичной, холодной по отношению к брату, который на 6 лет ее младше; постоянно с ним ссорится: однажды ушла из дома, когда ей не разрешили отобрать у него карандаш. Училась вначале на «отлично», совмещая общую школу с художественной. Начиная с 8-го класса, стала успевать хуже, «невзлюбила» математику. С этого же времени сделалась более раздражительна, дома ее выводит из себя всякий шум, любое противоречие и неудобство. Ничего не делает по хозяйству, но пытается всеми «командовать», перепоручает свои дела. В том же 8-м классе порвала отношения с единственной близкой подругой и настояла на переводе в другую школу: все — после какого-то разбирательства на комсомольском собрании, виной которому будто бы была эта девушка. На новом месте не сошлась с одноклассниками: боялась сблизиться с кем-либо после того, как ее «предала» подруга. После 10 классов поступила на филологический факультет университета. Здесь стала как будто бы живее, общительнее, ходит с новыми товарищами в театры, на выставки, но дома поведение изменилось мало: приходя с занятий, ничего не делает, ложится. Сильно устает, испытывает в течение года потребность в дневном сне («могу спать хоть весь день подряд»). Все так же раздражительна, вспыльчива, легко ранима, обижается и вздорит по пустякам, никогда не чувствуя себя виноватой. Интерес к молодым людям возник ненадолго в 14–15 лет, но тут же угас; столь же мало интересуется нарядами: еще год назад говорила, что никогда не станет «тряпичницей». В последний год больше следит за собой; одно время настойчиво звонил какой-то молодой человек, затем отношения с ним стали «чисто дружескими» (все со слов матери).

Худая, долговязая, астенического сложения. Первое время неприветлива, негостеприимна, затем как бы «надломилась», начала путано и невразумительно, с однообразной, «дежурной» улыбкой отвечать на вопросы врача — наклоняя при этом голову, прикрывая глаза и непрерывно вычерчивая на листе бумаги геометрические узоры. Несмотря на улыбку и «смешки», быстро стала выглядеть подавленной: «расстраивается» в ходе беседы, голос дрожит, прерывается. Себя характеризует с детства стеснительной и чересчур памятливой на обиды: в 4-м классе, поступив в новую школу, захотела отличиться, подняла руку, но учительница отнеслась к ней недоброжелательно, «осадила» ее, «поставила на место», и она после этого несколько лет не поднимала руку на уроках. Всегда было трудно подойти к малознакомому человеку, «прилагала для этого усилия». Чтобы одолеть природную робость и скованность, заставила себя выступить с декламацией на студенческом вечере, что ей вообще чуждо. Об обстоятельствах ухода из прежней школы и ссоры с подругой рассказывать не захотела — говорит только, что ей было бы трудно остаться в школе после случившегося. В новой школе к ней быстро привыкли, она же — ни к кому и только в университете почувствовала себя свободнее. Особых перемен в себе не видит, но другие свидетельствуют, что она стала общительнее — прежде, с их слов, была «дикарка». Подтверждает, что стала раздражительна со старших классов, но объясняет это домашними условиями, семейными отношениями, бранит брата. Часто тянет уйти из дома — в библиотеку, столовую, где охотно обедает в одиночестве. Любит гулять одна: при этом мысленно разговаривает с собой, задает себе вопросы и отвечает на них, ругает себя за недостатки и обсуждает наедине с собой пути к их исправлению. Первой экзаменационной сессии начала бояться задолго до ее начала: перестала спать, загодя развилось состояние переутомления, но экзамены сдала успешно. Речь засорена обилием вводных слов и коротких предложений, разбита на фрагменты: «Это трудно сказать… понимаете… трудно объяснить…» — почти каждая фаза подвергается такому расчленению, «самоцензуре», сомнению и переделке. Повторяет, что ей трудно разобраться в себе самой и в своих переживаниях (С).