Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение - Григорий Константинович Леонов

Итак, если вы начали ощущать:

• затруднение носового дыхания;

• пароксизмальное чихание (три и более раз за приступ);

• водянистые выделения из носа;

• зуд, покраснение глаз,

новости неутешительные – вы стали счастливым обладателем аллергического ринита. Да, вот так просто. А как же иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок и прочие общие анализы? Ты в кого такой умный, коновал? В мамочку, кому интересно.

Диагноз аллергического ринита ставится клинически. Никаких анализов в большинстве случаев для постановки диагноза не требуется. Как в старые добрые времена: посмотрел доктор в нос, потрогал сопельки, послушал жалобы с умным лицом – и отправил к аллергологу. Не потому, что лор питает слабость только к гнойным и кровавым выделениям, а прозрачные считает уделом белоручек. Просто аллерголог имеет в своем арсенале очень мощную штуку, которая при определенных условиях способна обеспечить пациенту безбедную жизнь на долгие годы.

Лор, как существо, не слишком обремененное медицинскими знаниями, может дать пациенту возможность задышать носом, избавиться от ручейков над верхней губой и наконец-то немного поспать.

В первую очередь это делается при помощи АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ. И давайте мы уже с вами забудем о существовании первого поколения антигистаминов (хлоропирамина, например). Во-первых, их нужно принимать несколько раз в день, во-вторых, побочное действие в виде сонливости превратит вас в лирического героя песни Бориса Борисовича «Мама, я не могу больше пить». Более того, препараты этой группы не рекомендуются к приему детям, так как снижают когнитивную функцию и нарушают концентрацию внимания – иными словами, всячески препятствуют разгрызанию орешка знаний.

Поэтому сразу перенаправляем свой потребительский потенциал на препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин). Некоторые фармакологи выделяют и третье поколение антигистаминных препартов (левоцетиризин, дезлоратадин), но нас эта околоакадемическая эквилибристика мало интересует.

Качественный препарат в силах единолично избавить вас от симптомов аллергии, вплоть до среднетяжелых форм, не привлекая других Мстителей. Но, если антигистаминам требуется подкрепление, в ход идут уже набившие нам оскомину НАЗАЛЬНЫЕ СТЕРОИДЫ (мометазон, флутиказон, будесонид). Они не только уменьшают воспалительную реакцию в носу, но избавляют и от глазных симптомов без необходимости отвлекать офтальмологов от высасывания катаракты из хрусталика.

Третьим рубежом обороны (а может, и первым – в принципе, не возбраняется) являются ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (монтелукаст). Эти товарищи подавляют синтез другого участника провокационных действий – лейкотриенов.

Если же вся эта братия не помогает, а дело начинает попахивать астмой, пускают тяжелую артиллерию – ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ (преднизолон, дексаметазон в таблетках или уколах). Скажем прямо: до такого лучше не доводить.

Это арсенал врача-оториноларинголога. Хитрые аллергологи же обзавелись «вундервафлей» под названием АСИТ – АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ. По факту это такая «прививка» от аллергии. Курсом с определенной периодичностью пациенту вводится специальный препарат, содержащий в своем составе кусочки аллергена. Организм потихоньку «привыкает» к супостату, переставая обращать на него внимание. Основная проблема в том, что ассортимент препаратов значительно ниже, чем численность иноагентов, поэтому АСИТ применима не всегда. Но когда можно – делать однозначно.

Хронический риносинусит

Еще один камень преткновения между врачом с головой и ремесленником с рентгеном. Как видим, снова звучит этот непонятный термин «риносинусит». Объяснение то же, что и раньше: при хроническом риносинусите поражается вся слизистая оболочка носа и околоносовых пазух. Выраженность патологического процесса в том или ином отделе может быть разной, ниже объясню почему.

Так что сразу забываем о терминах «хронический гайморит», «хронический фронтит» и прочей безграмотной лабуде. Одна пазуха может поражаться только в следующих случаях: травма, опухоль (sic!), инородное тело[9]. И то в подобных ситуациях, как правило, затрагиваются соседние структуры (например, клетки решетчатого лабиринта).

Откуда что берется? Вспоминаем, у околоносовых пазух есть соустья – отверстия, через которые в пазуху поступает воздух. Если соустье функционирует неполноценно, начинается вялотекущее воспаление. Постепенно отек распространяется на всю слизистую, начинает перекрывать и другие соустья, аннексируя все новые и новые территории. Вот так мы и получаем системную проблему. Но это полбеды.

В каких-то неясных до конца случаях (часто ассоциированных с астмой или аллергическим ринитом) слизистая оболочка решает косплеить Халка и мутирует в аморфное нечто, именуемое полипом. Количество полипов может быть разным, но суть в том, что они перекрывают носовые ходы, мешая человеку дышать, а соустьям пазух – вентилировать (подобно гражданам в маршрутке, которым отовсюду дует), чем создают благоприятные условия для усугубления ситуации. Основная проблема с полипами кроется в том, что, если уж они появились, избавиться от них до конца невозможно. Полипы все равно продолжат образовываться с непредсказуемой частотой и скоростью.

 Полипы в полости носа

Отметим также, что развитие хронического риносинусита коррелирует со всякими анатомическими метаморфозами в носовой полости: искривленной носовой перегородкой, увеличением средних носовых раковин и т. п.

Патофизиологические хитросплетения и биохимические основы бытия – это все, конечно, интересно, но больше в качестве средства от бессонницы. Обсудим лучше, как заподозрить неладное.

Один гайморит в жизни еще не хронический риносинусит. И даже пять насморков в год не хронический риносинусит.

Ежели имеем:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния

дольше 12 недель – красные флаги по всем берегам. Ищем лора.

Чего ждать от этого господинчика? Краеугольный камень диагностики – КТ придаточных пазух носа. Покажет все, что надо и чего не надо: локализацию проблемы, состояние соустий, характер содержимого пазух (причем абсолютно всех), наличие повреждений соседних структур. Кладезь, а не исследование.

 Типичная КТ-картина хронического риносинусита. В кружочках – характерные изменения околоносовых пазух (отек)

Собственно, на этом все. Никаких анализов крови, аллергопроб и прочей обмениваемой на ваши же деньги ерунды, от результатов которой при хроническом риносинусите не зависит ровным счетом ничего.

Отдельно пройдусь по рентгену. Как я уже негодовал выше, в диагностике хронического риносинусита он абсолютно бесполезен. Более того, отсюда проистекает мания диагностировать всем подряд «хронический гайморит»: других структур полости носа рентгенография попросту не визуализирует.

И разумеется, святой для лора вопрос: «А чем попшикать?»

 Сравнение рентгенограммы (a, b, d, e, g, h) и томограммы (c, f, i) при хроническом риносинусите. Кружком выделены участки слизистой, отек которых не определяется на рентгенограмме, но отлично виден на томограмме

Если дело еще не дошло до привлечения колюще-режущих девайсов, помочь могут следующие варева.

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ. Как бы они вам ни надоели, никуда не деться. Назальные стероиды – терапия первой линии при хроническом риносинусите, что