Справочник по реабилитации после заболеваний - М. Соколова

Для женщин прием оральных контрацептивов рассматривается как фактор риска инсульта, если семейный анамнез отягощен по субарахноидальному кровоизлиянию, артериальной гипертен-зии, курению и мигрени. Следовательно, при наличии вышеуказанных факторов риска рекомендуется использование негормональных контрацептивов. Эстрогенозаместительная терапия эффективно снижает риск возникновения и развития ишемической болезни сердца, но существенно не влияет на риск возникновения инсульта.

Транзиторные ишемические атаки как клинически значимый синдром имеют важное прогностическое значение возможного ишемического инсульта у каждого конкретного больного. Тран-зиторные ишемические атаки, несмотря на их кратковременность и кажущуюся доброкачественность, их манифестация связаны с повышенным риском церебральных ишемических нарушений.

По сути транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт различаются лишь по временным характеристикам и между ними не существует качественных различий. Риск развития ише-мического инсульта после перенесенной транзиторной ишемиче-ской атаки в 12 раз выше, чем у больных того же пола и возраста без транзиторных ишемических атак. Таким образом, становится очевидным, что своевременная диагностика и оптимизация терапии серьезных сосудистых нарушений в каждом конкретном случае являются важным компонентом профилактики такой разновидности острого нарушения мозгового кровообращения, как инсульт. Стратегия построения профилактических мероприятий существенно отличается у пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Вторичная профилактика инсультов заключается в контроле факторов риска, а также лечении хронических форм сосудистой патологии мозга, которое включает использование ноотропных средств, вазоактивных, нейротрофиче-ских, нейропротективных средств.

В общей стратегии борьбы с цереброваскулярными заболеваниями основополагающим фактором является положение о гетерогенности инсультов. Выявление этиологии и патогенеза является определяющим при выборе мер вторичной профилактики при различных типах инсультов. Среди большого количества форм нарушения мозгового кровообращения преобладающее положение занимают ишемические инсульты, соответственно необходимо уделять большое внимание профилактике именно этой формы инсульта. В генезе ишемического инсульта главенствующее место занимают тромботические или эмболические осложнения ате-росклеротического поражения артерий большого и малого калибра. Установлено, что около 95 % ишемических инсультов и транзитор-ных ишемических атак связаны с тромботическими или эмболическими последствиями атеросклероза. Этот факт является важным доводом к проведению первичной и вторичной профилактики атеросклеротического поражения сосудов, так как, в свою очередь, является профилактикой развития ишемического инсульта. В профилактических целях назначаются и следующие препараты: курантил (дипиридамол), тиклопидин (тиенопиридин), ацетилсалициловая кислота. Все эти препараты являются эффективными ан-тиагрегантными средствами. Курантил в целях профилактики развития острого нарушения мозгового кровообращения назначается в дозе 75 мг в сутки, т. е. одна таблетка в день. Такая тактика вторичной профилактики развития ишемического инсульта является логическим продолжением периода реабилитации пациентов. Тик-лопидин также активно может назначаться как на этапе первичной профилактики данного заболевания, так и при вторичной профилактике. Тиклопидин, являясь антагонистом аденозиновых рецепторов, блокирует аденозиндифосфатзависимую активацию глико-протеинового тромбоцитарного рецептора фибриногена, оказывая тем самым дозозависимое антиагрегантное действие.

Достоверно доказана эффективность тиклопидина в снижении риска возникновения инсульта у пациентов, перенесших транзи-торные ишемические атаки. В проспективном исследовании, продолжавшемся в течение двух лет, тиклопидин в суточной дозе 500 мг на 30 % по сравнению с плацебо снижал риск возникновения повторного острого нарушения кровообращения или сосудистой смерти. В исследовании TASS показана значительная эффективность данного препарата по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (аспирином) в уменьшении риска развития фатального и нефатального инсульта. Другим современным представителем препаратов тиенопиридинового ряда является клопидогрель. Его некоторые преимущества определяют благоприятные фармококинетические свойства. К таким преимуществам можно отнести: возможность принимать препарат в дозе 75 мг один раз в сутки, при отсутствии взаимодействия с другими препаратами, а также меньшее количество побочных явлений. Эффективность данного препарата как профилактического средства продемонстрирована в ряде рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, где выявлены некоторые преимущества клопидогреля по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, и в том числе в отношении меньшего числа побочных явлений. Дипиридамол, в отличие от вышеописанных антиагрегантных лекарственных средств, обладает множеством эффектов. Механизм действия препарата напрямую связан с ингибированием фермента фосфодиэстеразы и повышением содержания циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Установлено, что одновременно дипиридамол стимулирует высвобождение простациклина эндотелиальными клетками, угнетает образование тромбоксана-А2, в том числе тормозит обратный захват аденозина и повышает его концентрацию в крови. Аденозин, в свою очередь, стимулирует аденилатциклазу и увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Благодаря множественности фармакологических эффектов дипи-ридамол обладает антиадгезивным, антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, улучшает гемодинамику путем улучшения микроциркуляции, стимулированием увеличения коллатерального кровотока и активируя ангиогенез. Проведенное первое мно-гоцетровое рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование, в котором исследовалась эффективность дипири-дамола и аспирина, применяемых в обычных дозировках, у больных, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт, выявило, что комбинация антиагрегантов достоверно снижала частоту повторных ишемических эпизодов на 38 %. Интересным является тот факт, что при сочетанном применении препаратов частота побочных явлений была такой же, как если бы проводилась монотерапия аспирином. Сравнительная эффективность упомянутых выше антиагрегантов изучалась и в другом многоцентровом исследовании, в котором было показано, что аспирин и дипиридамол снижали практически в одинаковой степени общую частоту инсультов (на 16 и 18 % соответственно) и частоту инсультов с летальным исходом (на 15 и 13 % соответственно); осложнения в виде желудочно-кишечного кровотечения при применении дипирида-мола развивались в 2 раза реже, чем при применении аспирина. Переносимость дипиридамола превосходит таковую у аспирина. Положительной характеристикой дипиридамола является и то, что этот препарат не вызывает бронхиальной обструкции и поражения желудочно-кишечного тракта. В отличие от продолжительной терапии ацетилсалициловой кислотой, при длительном применении дипиридамола нет необходимости контролировать показатели свертывающей системы крови, поскольку препарат не вызывает развития синдрома гипокоагуляции. Выявлено, что длительное применение дипиридамола не приводит к повышению риска развития геморрагического инсульта.

Фармококинетические свойства дипиридамола характеризуются высокой биодоступностью (99 %), быстрым началом действия и пролонгированным антитромбоцитарным эффектом до одного часа. Длительный опыт клинического применения препарата ди-пиридамол позволил использовать его в качестве эффективного лекарственного средства профилактики ишемического инсульта, особенно в некоторых клинических ситуациях, когда имеются противопоказания и непереносимость к аспирину, при бронхиальной астме и бронхите с обструктивным компонентом, при невозможности контроля показателей гемостаза, риске развития геморрагических осложнений, у больных старше 65 лет, а также при неконтролируемой артериальной гипертензии и сопутствующем применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Показаниями назначения новой формы дипиридамола являются два показателя:

1) высокий риск возникновения инсульта и его терапия, профилактика тромбозов различной локализации, при лечении перемежающейся хромоты по 75 мг 2–3 раза в сутки;

2) профилактика острого нарушения мозгового кровообращения при невысоком риске, стенокардия у пожилых, профилактика острого нарушения мозгового кровообращения у пожилых пациентов с атеросклеротическим поражением церебральных сосудов, препарат назначается по 25 мг 2–3 раза в сутки. Таким образом, в общей стратегии профилактики инсультов