Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред– и внутриоперационное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также непальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгенографии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в случае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.

Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидкостных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.

Визуализация кровеносных сосудов. Ангиография (АГ) остается золотым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артериальное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или чаще – через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или – при дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) – на экране монитора и в памяти компьютера.

АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая стоимость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отображении деталей, может выполняться с в/в введением КС, требует меньшего их количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая субтракцию – вычитание фона из картины контрастирования сосудов с устранением проекционного наложения плотных костных структур, например основания черепа.

Рентгенологическое исследование вен выполняют в венозной фазе АГ или – для некоторых областей венозной системы – путем введения контрастных средств в вены (вено– или флебография). Наиболее часто применяют восходящую флебографию нижних конечностей от уровня стоп до нижней полой вены, флебографию верхних конечностей для диагностики тромбоза и сдавления подмышечной и подключичной вен (обе можно выполнять на обычных рентгенодиагностических аппаратах с введением КС вручную), кавографию – контрастирование нижней полой вены через катетер с серийной съемкой.

С АГ конкурируют неинвазивные (малоинвазивные), лишенные ее недостатков методы: УЗИ с ЦДК и ЭДК; КТ с болюсным контрастированием, МРТ, КТА, МРА. Из них УЗИ с ЦДК и МРТ (МРА) обеспечивают изображение кровотока без искусственного контрастирования, позволяя легко распознать кровеносные сосуды и отличить их от несосудистых образований.

УЗИ дает возможность оценить морфологию сосудов брюшной полости, таза, конечностей и шеи, допплерографический спектральный анализ – определить гемодинамические показатели, ЦДК – легче и быстрее выявить участки патологического кровотока. Одно из преимуществ УЗИ – отображение сосудов не только в продольных проекциях, но и в поперечных срезах на нужном уровне. Ограничения – общие для УЗИ, особенно зависимость результатов от квалификации исследующего врача и класса аппаратуры. Эхо-КС, усиливающие допплеровские эхо-сигналы, обещают еще расширить применение УЗИ в диагностике заболеваний сосудов.

УЗИ используется как метод скрининга при атеросклеротических стенозах и окклюзиях артерий и как окончательный метод – при стенозах сонных артерий, превосходя в этом случае АГ. Расчет степени стеноза позволяет определить его гемодинамическую значимость. При ЦДК благодаря прокрашиванию цветом легче и быстрее выявляются участки патологического кровотока и деформация просвета. Однако для количественной оценки гемодинамических сдвигов необходимы спектральные допплеровские измерения. ЦДК – единственный метод выявления «мягких» атеросклеротических бляшек. Оно обеспечивает более точные прямые измерения стеноза высокой степени; дифференцировать его от окклюзии помогают ЭДК и эхоКС. Хотя определить морфологию бляшек не всегда возможно, морфологические признаки дополняют оценку сужения просвета артерий. Так, выявление явно изъязвленной бляшки делает клинически значимым даже поражение с небольшой степенью стеноза.

Посредством УЗИ с повышенной частотой оценивают морфологию периферических артерий нижних конечностей, а морфологическая и гемодинамическая информация, обеспечиваемая триплексным УЗИ, значительно сократила применение АГ в этой области. Ее еще используют первично для определения протяженности стеноза, оценки выраженности коллатералей и периферического кровотока, особенно если планируется операция или интраваскулярная интервенционная терапия. УЗИ как единственный метод визуализации применяют главным образом для прослеживания больных с клинически подозреваемой прогрессирующей окклюзией артерий в целях исключения сосудистого генеза острых эпизодов локальной боли или припухлости (псевдоаневризмы, гематомы, артериовенозные фистулы, эмболии), для выявления осложнений протезирования сосудов, оценки эффективности интраваскулярных вмешательств, например ангиопластики, и т. п. Послойные методы позволяют распознать компрессию сосудов опухолью или гематомой.

Интраваскулярное УЗИ, главным образом коронарных и периферических артерий нижних конечностей, лучше других методов отображает артериальную стенку, чувствительнее в распознавании атеросклероза, позволяет дифференцировать мягкие бляшки от фиброзных, обнаружить обызвествления, изъязвления. Показания: интраоперационное применение при эндоваскулярных вмешательствах, выбор диаметра стента (баллона) для ангиопластики, оценка прилегания стентов к стенке сосуда.

КТ с болюсным контрастированием используют в диагностике аневризм, тромбоза, сдавления извне крупных сосудов грудной и брюшной полости. МРТ незаменима при сомнительных данных КТ и АГ или непереносимости йодсодержащих КС.

РИ ненадежно в дифференцировании аневризм грудной аорты от опухолей средостения. Эхо-КГ применяют для скрининга аневризм восходящей аорты и расслаивающих аневризм. Нативная КТ позволяет определить степень и протяженность расширения аорты, форму аневризмы, воздействие на прилежащие структуры и заподозрить разрыв. Соотношения перфузируемой и тромбированной части просвета, состояние стенки, отношение к ветвям аорты уточняют посредством КТ с болюсным контрастированием или МРТ. Оба этих метода используют для определения прогноза, необходимости и срочности операции и для динамического наблюдения. Они и особенно КТА обеспечивают достаточную информацию при расслаивании аорты дистальнее левой подключичной артерии.

При УЗИ, особенно с ЦДК, различимы перфузируемый просвет и тромбированная часть аневризм брюшной аорты и обнаруживаются косвенные симптомы их разрыва. КТ точнее в распознавании и определении локализации разрыва. Однако при угрожающем разрыве аневризм, травматических псевдоаневризмах и расслаивающих аневризмах восходящей аорты краниальнее правой коронарной артерии методом выбора остается аортография. Главная ее задача: получить информацию, необходимую для планирования операции визуализировать шейку аневризмы, отношение аневризмы к начальным отделам шейных, почечных и висцеральных артерий. КТА и МРА уже конкурируют с аортографией в окончательной диагностике стенозов и аневризм грудной и брюшной аорты.

УЗИ с ЦДК также используют для выявления и характеристики аневризм и расслаивающих аневризм периферических артерий и как первичный метод визуализации сосудистых мальформаций. КТ с контрастированием и еще лучше МРТ позволяют отличить мальформации с высоким и низким кровотоком, установить их протяженность, количество, вовлечение в процесс костей и мышц. АГ обеспечивает распознавание капиллярных и венозных мальформаций и решающую информацию для планирования операции: выраженность артериовенозного сброса крови, локализацию «нидуса» и дренирующих вен.