Новые алгоритмы Многомерной медицины - Сборник
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Дата Подпись
Анкета
1. Фамилия ___________________________________________
2. Имя ______________________________________________
3. Отчество ___________________________________________
4. Число, месяц и год рождения _________________________
5. Место рождения: ____________________________________
6. Образование (учебное заведение, специальность и год окончания)
_____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Семейное положение________________________________________________
8. Сфера деятельности, должность (в настоящее время):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Религиозные взгляды (вероисповедание): ______________________________
10. Перенесенные в прошлом (наиболее серьезные) заболевания (когда, какие):
______________________________________________________________________
11. Состояние здоровья в настоящий момент: ______________________________
12. Принимали ли участие в семинарах, проводимых Л.Г. Пучко и Г.А. Непокойчицким (сколько и когда) _________________________________________________
13. Вы работаете с вибрационными рядами по методике Л.Г. Пучко? (да, нет) ____
14. Опишите наиболее значимые результаты, полученные Вами в области Многомерной медицины:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________
15. Имеются ли результаты, подтвержденные документально? (какие, когда):
___________________________________________________________________________
16. Откуда Вы узнали о МКММ им. Л.Г. Пучко? ____________________________
17. Для чего Вы хотите вступить в МКММ им. Л.Г. Пучко?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
18. Ваш почтовый адрес: _______________________________________________
____________________________________________________________________
19. Контактные телефоны: _____________________________________________
20. Электронная почта (e-mail): _________________________________________
21. Дата заполнения:
22. Подпись:
