Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей - Олег Романчук

Обычно мы взвешиваем значимость немедленных и отдаленных последствий и в своих действиях руководствуемся суммарным значением первых и вторых. Детям же с СДВГ в момент импульсивного желания сделать что-то трудно осознавать отдаленные последствия, их поведение определяется лишь теми последствиями, которые находятся в поле их зрения и значимы для них. Поэтому последствия должны быть немедленными, частыми, предсказуемыми и «видимыми». Снова прибегнем к аналогии с вождением автомобиля: водитель-ученик мчится изо всех сил, не сознавая до конца, почему нужно ездить по правилам (ведь превышать скорость веселее). Если же он поймет, что его езда – это соревнование, что за ним пристально следят судьи, и при отсутствии нарушений правил на финише его ждет суперприз (а вдоль всей трассы на рекламных щитах – фотографии суперприза и скандирующие «молодец!» болельщики) – тогда есть шанс, что ребенок будет стараться. Более того, если он видит на каждом перекрестке милицию и знает, что за серьезное нарушение правил он мгновенно попадет на штрафплощадку – он еще более мотивирован ехать по правилам. Мы объясняем родителям, что сила поощрений и негативных последствий должна быть достаточно значительной, чтобы они были эффективными. Скандирование «молодец» без суперприза и поучительная лекция милиционера вместо штрафплощадки могут суммарно не перевесить наслаждение быстрой ездой без правил… То же, если финиш где-то далеко в будущем… Хотя словесные социальные поощрения (похвала) и наказания (порицание) важны, дети с СДВГ нуждаются в дополнительном подкреплении другими, более действенными методами («приз», угол, потеря привилегии и т. д.).

Мы также объясняем родителям, что иногда принципы поощрения и наказания поддерживают проблемное поведение, поэтому важно проанализировать характер взаимодействия между родителями и ребенком, чтобы выработать эффективную стратегию поведенческого руководства. Примером поощрения проблемного поведения может быть ситуация, когда родители, устав от криков и приставаний ребенка, сдаются и дают ему то, что он требовал. Таким образом ребенок получает урок: «Чтобы родители купили то, что ты хочешь, нужно закатить истерику». Кроме того, ребенок начинает понимать, что у родителей есть «точка излома» – нужно достаточно сильно и долго на них «давить», чтобы получить то что хочешь. Другое типичное взаимодействие: родители многократно повторяют требование, ребенок его не выполняет, в конце концов они опускают руки – дескать, нет средств против этого, пусть делает что хочет. Так поощряется непослушание. Аналогичный результат дает непоследовательность – ребенок делает вывод, что иногда можно избежать наказания или же, если мама говорит «нет», надо идти к папе или бабушке и т. д. Ошибки нередки и в сфере применения санкций. Часто проблемное поведение ребенка не влечет за собой значимых негативных последствий (напомним, что такие меры, как обидеться на ребенка, отругать его, отчитать, запугать последствиями в далеком будущем – бесполезны). Иногда наказание может даже нанести вред ребенку – жестокое физическое наказание «в состоянии аффекта» не только разрушает отношения ребенка с родителями, усиливает оппозиционность и враждебность, но и моделирует для него негативную форму поведения – агрессию, потерю самоконтроля.

Следовательно, необходимо максимально вознаграждать желательное поведение, поощряя его немедленно, а проблемное – лишить поощрений и связать с незамедлительными, значимыми для ребенка негативными последствиями. И, разумеется, эти принципы должны действовать последовательно и неуклонно.

Иллюстрацией важности последовательности действий снова может послужить метафора, связанная с вождением автомобиля. Чтобы придерживаться правил дорожного движения, мало их знать, важно о них помнить – для этого используются дорожные знаки, необходима последовательная система контроля за их соблюдением – государственная автоинспекция. Но не менее важно законодательство, которое устанавливает адекватные последствия нарушения правил: воспитательная лекция милиционера или штраф 10 рублей едва ли будут действенны. Нужно, чтобы милиционеры были достаточно твердыми и последовательными и вместе с тем не жестокими – водителя за нарушение правил никто не бьет и не унижает, но он должен заплатить соответствующий нарушению штраф. Соответственно задача родителей – помочь детям научиться жить по социальным правилам, контролировать свое поведение, чтобы не провоцировать «аварий».

У родителей иногда возникает опасение, что такая система испортит ребенка, заставит его искать в жизни лишь материальных выгод и т. п. Важно объяснить, что это не так: любой шантаж или манипуляция со стороны ребенка должны сопровождаться негативными последствиями. При этом система включает в себя обязательную помощь ребенку в понимании последствий своего поведения, причин введения определенных правил. Мы объясняем ребенку, почему нельзя драться, кричать, когда кто-то из родных спит, почему важно делиться, убирать за собой и т. п. Мы способствуем развитию эмпатии, бескорыстия, любви. Но вместе с тем мы понимаем, что во многих ситуациях ребенок в силу своих особенностей не видит отдаленных следствий и руководствуется лишь немедленным вознаграждением. Поэтому такая система становится чем-то вроде компенсаторных костылей – помогает ребенку «ходить» (то есть вести себя подобающим образом), пока его ноги не окрепнут (не улучшится способность к самомотивированию и самоконтролю). Использование «костылей» совсем не означает, что не нужно тренировать ноги; цель использования «костылей» – как раз помочь функционировать здесь и сейчас, но вместе с тем и «тренировать ноги». Система внешнего мотивирования необходима, чтобы, с одной стороны, компенсировать дефицит внутреннего самоконтроля, а с другой – способствовать развитию самостоятельного мотивирования, осознанию отдаленных последствий собственных поступков, поддержке положительного социально-эмоционального развития, эмпатии и т. д.

5. Дети с СДВГ нуждаются не только в поощрении желательного поведения, но и в обучении важным жизненным навыкам.

Методы поощрения/наказания действуют только на то поведение, которое ребенок способен реализовать. Но наивно ожидать, что ученик самостоятельно начнет летать на вертолете исключительно благодаря тому, что ему пообещали за это «суперприз». Нужна помощь в обучении. Обычно дети схватывают большинство важных жизненных навыков без прямого инструктажа и «методического» обучения – подражая моделям поведения, демонстрируемым взрослыми, – а затем применяют их в естественной среде, где эти навыки получают и естественное подкрепление (например, слушаешь, не перебивая – с тобой больше хотят общаться). В силу невнимательности, импульсивности, несформированности контроля у детей с СДВГ возникают проблемы с освоением навыков и моделей поведения (общения, контроля эмоций, решения проблем, организации времени и т. д.). А вследствие возможных вторичных проблем (например социальной изоляции) они часто лишены возможности развивать эти навыки и закреплять их за счет естественного подкрепления (особенно это касается социальных и коммуникативных навыков). Поэтому дети нуждаются в обучении ряду важных навыков путем моделирования, ролевых игр, упражнений и т. д., но важно также систематически способствовать применению этих навыков, чтобы они закрепились и были перенесены в обычную среду жизни ребенка. Родителям необходимо: 1) учить детей желательному поведению и 2) поощрять это поведение. Исследования эффективности тренинга социальных навыков для детей с СДВГ свидетельствуют о том, что максимально высокие результаты достигаются тогда, когда родители являются партнерами специалистов, работающих с детьми, и продолжают обучать детей и поощрять применение ими коммуникативных навыков в повседневной жизни (Barkley, 1996. С. 565–569).

Использование родителями методов поведенческой терапии требует определенных изменений в их собственном стиле взаимодействия с ребенком. Родители должны понимать, что от характера взаимодействия зависит очень многое и что они – главный источник влияния на развитие ребенка. Важно, чтобы они осознанно и последовательно применяли методы управления поведением, перешли от эмоциональных реакций к спокойным, четким и эффективным действиям. Им следует научиться заранее предусматривать разные проблемные ситуации и иметь определенный план действий. Но прежде всего они должны быть терпеливыми и любящими, верить в ребенка, осознавая его ограничения, и научиться беречь и восстанавливать свои силы, чтобы их хватило на многие годы…

6. Следует помочь родителям применять принцип поощрения желательного поведения.