Психиатрия - Виктор Самохвалов

История вопроса, норма и эволюция

Сознание в XIX веке определялось как совокупность знаний и опыта (сознание — совокупное знание). Однако Гераклит утверждал, что сознание следует ассоциировать с бурной рекой, по которой плывет человек, при этом, когда он всплывает, то может зафиксировать то, что творится на берегу, но через некоторое время он вновь опускается под воду, и тогда берег для него не существует. С.С. Корсаков считал, что сознание содержит активную сторону — отношение Я к внешнему миру. В настоящее время существует до 200 определений сознания, и поэтому можно говорить лишь о его моделях.

Психологи считают, что сознание — это картина Мира, которая являет себя в наших переживаниях. Модели сознания в различных культурах и в разное время отличаются. Поэтому сознание прошлого можно реконструировать через все символы культуры. Основоположник экспериментальной психологии W. James указывает, что с педагогической точки зрения сознание строится из ассоциации, интеграции и смещения, но он размышляет о сознании в стиле Гераклита.

Первичным конкретным фактом, принадлежащим внутреннему опыту, служит убеждение, что в этом опыте происходят сознательные процессы. Состояния сознания сменяются в нем одно за другим. Подобно тому, как мы выражаем безлично: «светает», «смеркается», мы можем и этот факт охарактеризовать всего лучше безличным глаголом «думается».

Сознание, по мнению W. James имеет 4 свойства:

1. Каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания.

2. В границах личного сознания его состояния изменчивы.

3. Всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений.

4. «Одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и, вообще, все время делает между ними выбор».

К. Marx считал, что сознание есть «мое отношение к моей деятельности», подчеркивая, что всякое сознание производно от деятельности. Такова же была точка зрения большинства советских психологов деятельности. В этом определении важно существование Я — отношения и действия, следовательно «недействующий» никак не обнаруживает своего сознания. Л.С. Выготский писал, что все психические функции опосредуются через инструменты и знаки, его взгляд на проблему сознания, с точки зрения А.Н. Леонтьева, заключался в оценке этой функции как системной и смысловой, к тому же, как функции, развивающейся в истории культуры.

Развитие сознания происходит в онтогенезе и истории культуры, а изучить сознание можно по опосредованным данным предметной культуры и знакам, как психологическим орудиям.

В «Общей психопатологии» K. Jaspers утверждал, что «сознание есть сцена, через которую проходят отдельные психические явления, то сильнее, то слабее освещаемые прожектором внимания».

Отсюда понятно, что сознание существует благодаря концентрации внимания, и понятно, что если прожектор при той же силе света концентрируется на одном объекте (суженное сознание), во тьме оказываются все граничные психические явления, если он широк — множество психических явлений заметны, но они находятся в зоне рассеянного внимания. У K. Jaspers сознание, во-первых — действительный опыт психической жизни, во-вторых — дихотомия субъекта и объекта, в третьих — знание собственного сознательного Я.

Модель сознания по K. Jaspers

В 30—40-х годах XX века психиатры считают, что сознание существует в интегрированной форме, которая обеспечивается синтезом переживаний и в состоянии дезинтеграции, примером которой является сон, гипноз, медитация (альтернирующее сознание). Пробуждение есть реинтеграция, а патология — патологическая интеграция, это вторжение сна в действительность. Возможно, раньше такое «вторжение» было нормативным, так как у многих народов есть представление об исключительной ценности информации сна и уверенность в том, что именно сон и есть настоящая жизнь, а реальность на самом деле несущественна, таковы, в частности, представления австралийских аборигенов.

С.С. Корсаков считал, что изменяющиеся внутренние психические процессы имеют субъективный и некий «хотя бы и в минимальной степени признак сознательности». K. Conrad пишет о сознании как «изменчивом поле переживаний», но объективный оттенок в сознании он отрицает. В.А. Гиляровский уверен в том, что сознание содержит субъективную и объективную стороны. Субъективная сторона — «внутренняя озаренность душевных переживаний, самопроникнутость, так сказать внутренняя прозрачность», объективно — это такие свойства, которые проявляются в схеме психического как ряд «заторможенных рефлексов». Для E. Kretschmer сознание — явление «сферического порядка», включающее почти все сферы психики.

S. Freud, подходя ко всем психическим явлениям с позиции топографии, динамики и экономики, так же относился и к сознанию, которое соответственно понимал структурно состоящим из Я, Оно и Сверх-Я. Я и Сверх-Я возникают в онтогенезе из Оно.

C.G. Jung считает, что индивидуальное сознание есть часть коллективного бессознательного, которое архетипично, то есть существуют универсальные конструкции сознания, единые для представителей разных народов. Таких конструкций, воплощенных в мифах (мифологем), согласно C.G. Jung, существует 16. Они объединены более общими мифологемами, такими как Самость, Тень, Анима, Анимус.

E. Erikson полагает, что сознание содержит все пережитые уровни кризисов идентичности, и поэтому личность может находиться в каждый данный момент в структурно разном сознании, в зависимости от пройденного ею пути идентичности.

K. Popper говорит о мире объективного содержания мыслей, который существует, хотя является результатом активности мышления. Продукты этого мира (книги, теории) могут быть изучены в отрыве от представлений о способах их создания. Согласно ему Мир III — мир субъективных идей, сознание и поведение — Мир II, физический мир — Мир I. Существует некое соответствие между мирами, и эволюция в Мире III в чем-то аналогична таковой в Мире II и I, например, во всех Мирах существует естественный отбор (объектов, идей, поведения). L. Wittgenstein (1922) считает, что сознанием следует считать мир, данный в языке, то есть сознание обнаруживает себя через символы и знаки, в ином случае его просто нет.

С биологической точки зрения, в сознание человека включены все этапы филогенеза от сознания рептилий (ствол мозга), до сознания птиц, млекопитающих (подкорковые структуры) и приматов (кора). Ориентировка в онтогенезе развивается по следующим этапам: ориентировка в месте — ориентировка во времени — ориентировка в собственной личности (Я). Показателем формирования Я является интерес к собственному телу.

Методы исследований

Психиатрическая модель сознания достаточно проста — она приравнивает сознание к ориентировке в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание Я, телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы, ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве — формально территориальный. Человек должен сказать кто он такой, с кем общается, он должен назвать текущую дату и место. Если он делает это приблизительно, говорят о суженном сознании. Если не может что-либо назвать правильно — говорят о дезориентировке. Для определения особенностей внимания важно установить степень пассивности внимания, наличие четкости восприятия (пациент присматривается или прислушивается, переспрашивает), степень ослабления запоминания и воспоминания, нарушение осмысления, снижение способности к суждениям и умозаключениям. В речи при минимальных расстройствах сознания можно выявить повторы (персеверации), повторы вопроса (эхолалии), увеличение расстояний между словами, увеличение числа слов типа «да», «вот», «ну», недоговаривание окончаний слов.

Симптомы и синдромы

Разделяют количественные и качественные расстройства сознания. К количественным относят оглушение, сопор и кому. К качественным относятся делирий, онейроид, аменция, сумеречные расстройства сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и транс, двойная ориентировка. Особые состояния сознания включают психосенсорные расстройства на фоне сужения сознания. Исключительные состояния сознания: патологическое опьянение, патологический аффект, особые этнические изменения сознания (амок, лоу, коро и т. д.). Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, и синдромы второй жизни, которые характеризуются радикальными изменениями Я без амнезии предыдущего Я.

Таблица 7. Сравнительная характеристика синдромов нарушенного сознания

Синдром Ориентировка Амнезия после выхода из состояния Личность Время Место Делирий + - - - Онейроид - - - +- Сумерки +- +- +- +- Аменция - - - +-

— ориентировка отсутствует / амнезии нет; + ориентировка присутствует; +- приблизительная ориентировка / частичная амнезия