Кишечник с комфортом, желудок без проблем - Алексей Парамонов

☝Ученые доказали, что боль в животе во многом зависит от индивидуальной чувствительности пациента. Иногда при «сбое в программе» может болеть вполне здоровый орган. Если сбой произошел на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки, врачи его назовут функциональной диспепсией.

Как же называется ситуация, когда язвы и гастрита нет, а боль есть? Это функциональная диспепсия – состояние, когда пациента беспокоят разнообразные жалобы в верхней части живота, а при гастроскопии, УЗИ, лабораторных исследованиях никаких проблем не выявляют или выявленные отклонения не могут быть причиной жалоб. «Римские критерии» описывают несколько подвидов функциональной диспепсии, мы не будем разбирать их отдельно, не уверен, что такая сложная классификация полезна даже врачам.

Назовем основные симптомы, которые в разных комбинациях встречаются при функциональной диспепсии:

✓ голодная боль, а также любая другая боль в эпигастрии (верхней срединной части живота), в том числе боль после еды;

✓ чувство раннего насыщения, ощущение инородного тела в эпигастрии – «как кирпич проглотил»;

✓ изжога;

✓ отрыжка.

Вариант функциональной диспепсии с изжогой мы рассмотрим в соответствующей главе. Здесь попробуем понять, как различить органические заболевания – язву, рак, гастрит и функциональную диспепсию.

Для наглядности попробуем это сделать на примере историй реальных больных.

Пациент, мужчина (25 лет), с 15 лет страдает голодной болью в эпигастрии. Боль возникает 3–5 из 7 дней недели. Умеренной силы, но настойчивая и надоедливая. После еды ненадолго стихает, но обычно не полностью, а только ослабляется. Вынужден есть понемногу, по 6 и более раз в день. Нередко просыпается в 3–5 часов утра с ощущением боли и не может больше заснуть. Постоянная боль, как он думает, привела к подавленному настроению, снижению работоспособности. Мысли о здоровье и вероятной тяжелой, возможно, онкологической болезни, перестали покидать его, он потерял интерес к спорту и игре в преферанс, которые раньше очень любил. Пациент многократно обследовался, проводили разнообразные анализы крови, кала и мочи; гастроскопия, УЗИ органов брюшной полости выявляли «поверхностный гастрит», быстрый Хелик-тест при гастроскопии нашел хеликобактер. Ему провели лечение хеликобактерной инфекции и назначили противокислотный препарат омепразол. Облегчение было, но очень незначительное, что удивляло врача пациента. «Очень странная ваша болезнь! – говорил он. – При большой-то язве такое лечение за три дня помогает, а у вас маленький гастритик, месяц лечим, а толку нет».

Когда такой пациент приходит на прием, его обследовать не приходится, поскольку ему уже выполнили все исследования, предусмотренные «Римским консенсусом», и даже много сверх того. Такой пациент нуждается в одном – осмыслении истории болезни и обследований: болезнь очень длительная, беспокоит часто, боль не сильная, но психологически переносится тяжело, эффективные при язве и гастрите ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, нексиум, париет, контролок, нольпаза, ультоп и т. д.) оказались малоэффективны. При этом есть признаки снижения настроения, апатии и навязчивых мыслей о состоянии здоровья. В таком случае диагноз функциональной диспепсии сомнений не вызывает. Назначаем тот же ингибитор протонной папы в небольшой дозе сроком на два месяца. Назначаем антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на 6 месяцев и рекомендуем посетить психотерапевта.

2.2. Невидимые связи: зачем гастроэнтеролог назначает антидепрессант

Мы лечим депрессию? Нет, задача другая. Функциональная диспепсия часто ассоциирована с каким-либо психологическим феноменом – депрессией, тревогой, навязчивыми мыслями и действиями, но гастроэнтеролог только высказывает подозрение о наличии такой проблемы и предлагает пациенту посетить психиатра/психотерапевта. Однако антидепрессанты он может назначить самостоятельно и совсем вне связи с депрессией. Они входят в круг рекомендаций «Римского консенсуса» и ряда других. Сугубо гастроэнтерологические препараты высокоэффективны при органической диспепсии (связанной с язвой, гастритом). При функциональной диспепсии они часто требуют поддержки антидепрессанта, нейролептика или противотревожного препарата. Исследования показали, что результаты лечения при таком подходе лучше. Через полгода этот пациент пришел в очередной раз, впервые за 10 лет чувствуя себя здоровым.

Рассмотрим другой случай, когда обследования не было и мы должны составить его план самостоятельно.

Обратился мужчина 55 лет. Жалобы на высокоинтенсивную голодную боль в эпигастрии каждый день в течение 2 месяцев, изжогу, тошноту. Боль ослабляется едой, но много есть пациент не может, боль сменяется чувством мучительной тяжести в желудке. Кроме того, ограничивает себя в выборе продуктов – не ест острое, жирное, кислое, похудел на 10 кг.

Такой двухмесячный эпизод впервые в жизни. Курит 1,5 пачки сигарет в день с подросткового возраста. Отец умер, не дожив до 60 лет, от рака желудка. Лечился только рекомендованными фармацевтом антацидами, которые приносили краткосрочное облегчение.

У этого пациента есть факторы риска органических заболеваний: возраст старше 50, курение, рак желудка у отца. Есть тревожные симптомы: похудание, боль возникла впервые в жизни всего 2 месяца назад.

Назначаем обследование: клинический и биохимический анализ крови, гастроскопию, УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на антиген хеликобактера.

В клиническом анализе крови гемоглобин снижен до 110 г/л (должен быть выше 130), СОЭ повышена до 30 мм/ч. В биохимическом анализе резко повышен маркер воспаления С-реактивный белок до 80 мг/л (выше 5 мг/л возникает подозрение на системное воспаление), фермент амилаза, маркер панкреатита, повышен в 2,5 раза, незначительно повышены печеночные ферменты. Анализ кала на хеликобактер положителен. При гастроскопии 3 язвы выходного (пилорического) отдела желудка от 1 до 2 см в диаметре, глубокие, одна из них покрыта гематином, что указывает на состоявшееся кровотечение. Из язв взята биопсия. При УЗИ стенка пилорического отдела желудка утолщена, увеличена головка поджелудочной железы, вокруг них множественные увеличенные лимфоузлы.

В этом случае мы видим массу проблем, ведущая из которых – язвы желудка. И пока мы с уверенностью не можем исключить онкологический процесс в области желудка и поджелудочной железы. У пациента может быть рак желудка, рак поджелудочной железы со вторичными язвами, лимфома желудка. Из неонкологических сценариев самый убедительный – проникновение (пенетрация) язвы желудка в поджелудочную железу. Это предположение может объяснить все: и высокий С-реактивный белок с амилазой, и увеличение поджелудочной железы с лимфоузлами. Пока ожидаем результата биопсии из язв (которая тоже не 100 %-ный метод диагностики), назначаем противоязвенное лечение с комплексом для уничтожения (эрадикации) хеликобактера. Это показано и при язве, и при раке желудка, эрадикация позволит предотвратить повторное кровотечение. Такого больного мы госпитализируем, поскольку течение язвы у него осложнено состоявшимся кровотечением и вероятной пенетрацией. Клинический эффект лечения оказался очень хорош – боль прошла в первые сутки. Через 4 дня получаем результат гистологического исследования из краев язв – воспаление и некроз, опухоли нет, обсеменение хеликобактером. На контрольном УЗИ размеры стенки желудка, поджелудочной и лимфоузлов уменьшились. Все это обнадеживает, утверждаемся в диагнозе язвенной болезни с пенетрацией и кровотечением, но полностью исключить онкопроцесс мы сможем, только вылечив больного. В дальнейшем проводили повторные гастроскопии, УЗИ, компьютерную томографию, повторные биопсии из заживающих язв. Через 2 месяца пациент был здоров. Через месяц после завершения лечения мы тестируем его на хеликобактер повторно, тест отрицательный. А через полгода он пришел с жалобами на неясную монотонную, почти постоянную боль в эпигастрии, при гастроскопии не выявили ничего плохого. Да, язва и связанные с ней эмоциональные переживания не прошли даром, они стали основанием для дебюта функциональной диспепсии.

2.3. Гастрит или функциональные нарушения?

У молодого человека из первого примера при гастроскопии был диагностирован поверхностный гастрит. А в итоговом диагнозе – функциональная диспепсия – гастрит не поминается вовсе. Это произошло, поскольку заключение эндоскописта, поверхностный гастрит можно увидеть чуть ли не у каждого, прошедшего это исследование. Такая ситуация возникла в силу не совсем медицинских причин – от желания пациента получить результат при обследовании (как же так, врач ничего не увидел!) до нежелания страховых компаний оплачивать нерезультативные исследования. В результате «поверхностный гастрит» в переводе на русский язык теперь звучит как «практически здоров».