Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей - Олег Романчук

В сомнительных, «пограничных» случаях, когда мнения родителей и специалистов по поводу наличия у ребенка расстройства различаются, имеет смысл видеосъемка и ее анализ (запись поведения ребенка на уроке и т. п.). Однако помощь важна и в случаях поведенческих проблем без диагноза СДВГ – суть в конце концов, не в ярлыке…

Для всех детей с СДВГ, имеющих проблемы со школьной успеваемостью, необходимым элементом диагностического процесса становится нейропсихологическое обследование, целью которого являются установление уровня интеллектуального развития ребенка, а также выявление часто сопутствующих нарушений школьных навыков – чтения, письма, счета. Выявление этих расстройств важно и в плане дифференциальной диагностики, ведь при условии сниженных интеллектуальных возможностей вообще или специфических трудностях в учебе в частности нарушения внимания ребенка на уроках могут быть вызваны не СДВГ, а несоответствием программы уровню способностей ребенка.

Базовое педиатрическое и неврологическое обследование целесообразно в связи с необходимостью исключения «СДВГ-подобного» синдрома, обусловленного соматическими и неврологическими расстройствами. Важно помнить, что нарушения поведения и внимания у детей могут быть вызваны любыми общими соматическими заболеваниями – такими, как анемия, гипертиреоз, а также всеми расстройствами, которые служат причиной хронической боли, зуда, физического дискомфорта. Причиной «псевдо-СДВГ» могут быть и побочные действия определенных лекарств (например дифенил, фенобарбитал), а также целый ряд неврологических расстройств (эпилепсия с абсансами, хорея, тики и многие другие). Если врач подозревает медицинскую причину, то может понадобиться дополнительное инструментальное, лабораторное обследование состояния здоровья ребенка (например, электроэнцефалография для исключения эпилепсии). Впрочем, важно подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям экспертов и диагностических протоколов проведение обязательных инструментальных обследований детям с СДВГ (в частности электроэнцефалограммы, компьютерной томографии и др.) не показано. Вопреки тому, что у таких детей на ЭЭГ часто регистрируются некоторые нарушения, они не являются специфическими исключительно для СДВГ, следовательно, их наличие или отсутствие не может быть основанием для установления или неустановления диагноза СДВГ, а также для прогноза. Согласно выводу Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии, «электроэнцефалография не имеет клинического значения ни в установлении диагноза СДВГ, ни в планировании лечения» (Nuwer, 1997). Конечно, это не касается тех случаев, когда есть подозрение на эпилепсию и ЭЭГ абсолютно целесообразна.

Проблемы ребенка могут быть обусловлены также наличием сенсорных расстройств, и здесь базовое педиатрическое обследование важно для выявления нарушений зрения или слуха, которые, будучи выраженными в незначительной степени, могут неадекватно диагностироваться. Педиатрическое обследование целесообразно и в связи с необходимостью оценки общего соматического состояния ребенка, выявления возможных противопоказаний относительно применения отдельных групп медикаментов, которые могут назначаться детям с СДВГ.

Что же касается непосредственно установления диагноза СДВГ, то здесь обязательным правилом должно быть соблюдение диагностических критериев. Использование критериев гарантирует тщательность диагностического процесса и предотвращает появление диагностических ошибок, последствия которых могут оказаться очень серьезными.

Итак, риск ошибок при диагностике очень высок и обусловливается целым рядом факторов:

• Симптомы СДВГ характеризуются чрезмерным и несоответствующим возрасту выражением типичного поведения ребенка, зачастую сложно установить границу между расстройством и вариантом темперамента.

• Наблюдается ситуативная вариабельность симптомов, и в определенной среде (в частности на консультации у врача) они могут не проявляться.

• Диагноз СДВГ устанавливается на основе подтверждения существования симптомов расстройства родителями и учителями – соответственно высок риск субъективности в оценке.

• Отсутствуют инструментальные методы подтверждения СДВГ, также нет патогномонических симптомов.

• Нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность могут быть неспецифическими проявлениями других психиатрических и соматических расстройств.

Существует множество мифов об СДВГ и противоречивых подходов в отношении его диагностики и лечения.

С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.

Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания по диагностической системе DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000)

Для установления диагноза СДВГ необходимо пользоваться следующими критериями (А+Б+В+Г+Д):

А. У пациента имеются симптомы нарушения внимания или гиперактивности – импульсивности (или же обоих) по меньшей мере на протяжении

6 месяцев, и эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к серьезным нарушениям функционирования:

(A1) Нарушение внимания – должны присутствовать по меньшей мере шесть из следующих симптомов:

a) часто не в состоянии сосредоточиться на деталях или делает ошибки по невнимательности при выполнении школьных заданий или при другой деятельности;

b) часто возникают проблемы с удержанием внимания на задании или игре;

c) часто возникают проблемы с организацией деятельности и выполнения заданий;

d) часто неохотно приступает к деятельности, которая требует продолжительного сосредоточения внимания (например, выполнение заданий на уроке или домашних заданий) или избегает ее;

e) часто теряет или забывает вещи, необходимые для выполнения заданий или другой деятельности (например, дневник, книги, ручки, инструменты, игрушки);

f) легко отвлекается на посторонние раздражители;

g) часто не слушает, когда к нему обращаются;

h) часто не придерживается указаний, не выполняет до конца или же в надлежащем объеме поручения, домашнее задание или другую работу (но не из протеста, упрямства или неспособности понять указание/задание);

i) забывчив в повседневной деятельности.

(A2) Гиперактивность – импульсивность – должны присутствовать по меньшей мере шесть из следующих симптомов:

Гиперактивность:

а) не может усидеть на месте, постоянно двигается;

b) часто покидает свое место в ситуациях, где нужно сидеть (например на уроке и т. п.);

c) много бегает и «все переворачивает» там, где этого делать не следует (у подростков и взрослых эквивалентом может быть ощущение внутреннего напряжения и постоянная потребность двигаться);

d) не способен тихо, спокойно играть или же отдыхать;

e) действует словно «заведенный» – как игрушка с включенным «моторчиком»;

f) слишком много говорит.

Импульсивность:

g) часто говорит преждевременно, не дослушав вопрос до конца;

h) нетерпелив, часто не может дождаться своей очереди;

i) часто прерывает других и вмешивается в их деятельность/разговор.

Б. Симптомы расстройства (по крайней мере некоторые) присутствовали в возрасте до 7 лет.

В. Симптомы должны проявляться по меньшей мере в двух разных средах (школа, дом, игровая площадка и т. п.).

Г. Расстройство приводит к значительным проблемам в социальной, учебной и профессиональной (для взрослых) сферах.

Д. Эти симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим заболеванием.

В зависимости от соответствия критериям группы А выделяют три клинических подвида СДВГ, которые кодируются следующим образом:

314.01 СДВГ, комбинированный тип: если на протяжении последних 6 месяцев одновременно присутствуют и проявляются критерии А1 и А2.

314.0 °CДВГ с доминирующим дефицитом внимания: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А1.

314.0 °CДВГ с доминирующей гиперактивностью– импульсивностью: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А2.

Рекомендуется добавлять уточнение «в стадии частичной ремиссии», если у пациента симптомы СДВГ раньше проявлялись в полной мере, но на данный момент сглажены и проявляются в недостаточной степени для полного соответствия критериям группы А (это уточнение особенно полезно для возрастных групп подростков и взрослых).

Как уже упоминалось выше, в системе МКБ-10 существует лишь один вариант гиперкинетического расстройства, который отвечает комбинированной форме СДВГ по DSM– IV (требования к установлению диагноза перекликаются с данной диагностической системой – см. первую главу книги). Это имеет определенный смысл, учитывая гипотезу о том, что подтип с нарушениями внимания без сопутствующей гиперактивности – импульсивности является нозологически другим расстройством с несколько иным этиологическим, патогенетическим компонентом и соответственно нуждается в отдельном рассмотрении и требует несколько иных терапевтических мер. К сожалению, на данный момент недостаточно научных данных, чтобы решить этот спор; существуют факты, подтверждающие, что этот подтип является частью СДВГ (в частности, у этого подтипа часто встречается положительная реакция на психостимуляторы, как и при комбинированной форме СДВГ), но также есть доказательства и в пользу того, что это нозологически другое расстройство.