Новые направления в игровой терапии. Проблемы, процесс и особые популяции - Коллектив авторов

Существует несколько составляющих процесса получения информированного согласия. Во-первых, терапевт должен предоставить клиенту всю релевантную информацию о психотерапевтическом лечении. Это означает не только принципиальное обсуждение политики, проводимой в кабинете, но и – что особенно важно – логическое обоснование сущности и процесса игровой терапии, зачастую недостаточно ясных как ребенку, так и родителю. Еще один компонент информированного согласия состоит в понимании клиентом полученной информации. После того как терапевт убедился в том, что клиент понимает изложенную информацию, следует подписание документа, свидетельствующего о добровольном согласии клиента участвовать в психотерапевтическом процессе без принуждения и давления. Эти вопросы будут рассмотрены ниже.

Информированное согласие, являющееся основным юридическим и этическим документом, должно быть дано клиентом добровольно, сознательно и в дееспособном состоянии. Эта задача осложняется при работе с маленьким клиентом. Считается, что несовершеннолетние дети не способны принять решение добровольно, сознательно и с пониманием. Игровые терапевты предпочитают использовать игру как способ общения с детьми, поскольку те еще не обладают достаточными речевыми навыками, которые позволяют работать с ними в психотерапевтическом плане так, как обычно работают со взрослыми клиентами. Концепция информированного согласия является весьма сложной и абстрактной и как таковая противоречит базовым принципам игровой терапии. Тем не менее информированное согласие остается психотерапевтическим императивом.

Дети редко являются добровольными клиентами; чаще всего их приводят к психотерапевту родители. Ребенка трудно рассматривать в качестве сознательного клиента ввиду его интеллектуальной незрелости. То же можно сказать и о правомочности. ДеКрай с соавт. пишут: «В большинстве случаев компетентность клиента, дающего согласие, принимается как нечто само собой разумеющееся: то есть считается, что он, или она обладает достаточными когнитивными способностями, чтобы дать юридически состоятельное согласие на лечение» (DeKraai et al., 1998, р. 541). Однако у детей такие когнитивные способности отсутствуют. Следовательно, в случае с детьми возникает презумпция некомпетентности.

Поскольку дети считаются юридически неспособными дать согласие на процесс игровой терапии, решение об обращении за психотерапевтической помощью должен принять кто-то другой. В большинстве случаев это делает родитель или установленный законом опекун. В случаях, когда родители недееспособны, терапевт должен удостовериться, что лицо, дающее согласие, имеет на это законное право. Бабушка или другой родственник, не являющийся опекуном ребенка по закону, такого согласия дать не могут. Тем не менее, поскольку одним из принципов терапевтического процесса является защита интересов ребенка и поскольку лицо, принимающее решение, заменяет неправомочного ребенка, есть основания думать, что согласие могла бы давать третья сторона. Разумеется, крайне желательно, чтобы терапевт получил на это официальное разрешение.

Сталкиваясь с ситуацией развода, терапевту важно знать законы штата, касающиеся опекунства и родительских прав. Далеко не во всех штатах закон позволяет любому из родителей, независимо от того, кто из них был назначен официальным опекуном ребенка, давать согласие на лечение (а также просматривать записи в истории болезни).

Кроме того, в разных штатах существуют различные исключения из общих правил относительно родительского согласия на лечение. Они могут касаться ситуаций, требующих экстренного лечения; случаев освобождения несовершеннолетних от родительской опеки; лечения детей (от 12 лет и старше) от алкоголя и наркотиков; консультаций по регулированию рождаемости, беременности или болезней, передающихся половым путем; и других особых положений, оговоренных в законе. В приложении А приводится пример формы информированного согласия.

Предоставление информации о профессиональной квалификации

Игровой терапевт несет ответственность за предоставление родителям, а когда это уместно, и детям, информации о своей профессиональной состоятельности и правилах, принятых в консультации. Предъявление такой «декларации о профессиональной квалификации», требуемое в отдельных штатах, предоставляет клиенту сведения: 1) о теоретических предпосылках и методах работы терапевта; 2) его степени и звании; 3) специальных курсах и стажировке, имеющих отношение к психотерапевтической практике; 4) о режиме работы и порядке оплаты; 5) о границах конфиденциальности; 6) порядке работы со страховыми компаниями; и прочую информацию, касающуюся практики конкретного терапевта, которая может гарантировать, что клиент осведомлен о предстоящем лечении, понимает роль психотерапевта в этом процессе и готов в нем участвовать.

Содействуя процессу получения информированного согласия, предоставление декларации о профессиональной квалификации имеет также дополнительные преимущества (Huber, Baruth, 1987). Такие декларации помогают пролить свет на профессиональные методы и особенности терапевтического процесса и способствуют терапевту в изучении вопросов, касающихся психотерапевтических отношений. В приложении В приводится пример декларации о профессиональной квалификации.

Клиническая компетенция и подготовка

Как в лечебном, так и в этическом плане игровому терапевту необходимо иметь соответствующее образование и пройти надлежащую стажировку. Этическое требование большинства профессиональных кодексов (например, Американской психологической ассоциации, Американской клинической ассоциации, Американской ассоциации семейных терапевтов, Национальной ассоциации социальных работников) состоит в том, чтобы терапевт работал только в рамках своей компетенции. Хотя оценка компетенции является в лучшем случае неоднозначной, тем не менее для работы с любой специфической популяцией требуется соответствующее образование и опыт.

К сожалению, в сфере психического здоровья порой встречаются люди, претендующие на звание «игровых терапевтов», но не имеющие для этого соответствующего образования. Основное определение игровой терапии, данное Лэндретом (Landreth, 1991), подчеркивает важность образования в данной области. Большинство читателей согласятся с тем, что само по себе использование методов психотерапевтической работы со взрослыми и покупка нескольких игрушек не превращают процедуру консультирования в игровую терапию. Тогда возникает вопрос: что отличает игровую терапию от других форм психотерапевтического вмешательства и что позволяет квалифицировать терапевта в этой области.

Международная ассоциация игровой терапии установила специальную процедуру для получения статуса зарегистрированного игрового терапевта (ЗИТ) и зарегистрированного игрового терапевта-консультанта (ЗИТК). Хотя это не определяется специальным дипломом или лицензией, «верительные грамоты», свидетельствующие о том, что специалист является ЗИТ или ЗИТК, говорят о том, что игровой терапевт получил хотя бы минимальное образование и прошел стажировку, удовлетворяющую стандартам. Международная ассоциация игровой терапии имеет свой сайт (www.a4pt.org).

К сожалению, у терапевтов, желающих научиться проведению игровой терапии, слишком мало учебных возможностей. Хотя число отдельных специалистов, проводящих семинары в этой области, растет, количество университетов, предлагающих обучение и практику по игровой терапии, ничтожно мало. Единственным исключением можно считать Центр игровой терапии в Университете Северного Техаса (www.coe.unt.edu/cpt), возглавляемый автором этого текста. Это крупнейшее учебное заведение по игровой терапии, которое предлагает наибольшее число курсов по игровой терапии и игровые комнаты (оборудованные зеркалами Гезелла и видеозаписывающими устройствами). Важно упомянуть, что хотя семинары и являются полезными, они не могут заменить знаний, приобретенных студентами на выпускном курсе.

Трудности с получением необходимого образования по игровой терапии, к сожалению, отражают неадекватную подготовку в области детской терапии в целом. Несмотря на острую потребность в психиатрической помощи детям, программы, существующие в сфере психического здоровья, по-прежнему не могут обеспечить необходимую клиническую подготовку специалистов для работы с этой популяцией (Tuma, 1990). Терапевт, стремящийся к профессиональному усовершенствованию, должен настойчиво искать возможности качественной подготовки и практики под руководством квалифицированного специалиста.

Повышение квалификации, являющееся непременным условием для получения многих лицензий в области психического здоровья, особенно необходимо терапевту, выбравшему работу с детьми. Этот процесс также должен быть целенаправленным, сконцентрированным на обучении игровой терапии – работе, которая по своей природе является не только клинической, но и глубоко эмоциональной.