Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций - Владимир Цыркунов

Копрограмма: количество, консистенция, характер примесей в стуле, цвет, запах характеризуют степень и локализацию поражений, тяжесть патологического процесса в кишечнике (черный дегтеобразный стул типа «мелены» – при кровотечении из всорхних отделов тонкого кишечника, «малиновое желе» – при амсбиазс, алая кровь – при язвенном колите, геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях, ахолия – при механгической желтухе, гепатите, «болотная тина» – при сальмонсллсзс, прожилки крови – при шигеллёзе.

Ликвор: давление (высокое, свыше 60 капель в минуту, каплями, струей – гипертензия), цвет – мутный (повышенное содержание клеток, белка менингит, гнойный), ликвор розового цвета, равномерно окрашен кровью субъарахноидальное кровоизлияние, в осадке эритроциты путевая кровь. В анализе ликвора цитоз свсше 10 клеток в I мкл. – менингит, при серозных менингитах цитоз составляет сотни клеток, при гнойных – тысячи или без счета. Цитоз лимфоцитарный (преобладают лимфоциты) – чаще вирусная этиология менингита, при преобладании нейтрофилов – гнойный менингит бактериальной природы.

Спеииальные методы диагностики.

Основаны на поиске предполагаемого возбудителя, его выделении и идентификации или верификации серологических маркеров, отражающих динамику инфекционного процесса по росту специфических антител в острую фазу болезни.

Бактериологический метод.Материал для исследования. Правила выбора и забора материала (патогенетическое обоснование, на пример – холера, не кровь, а испаражнения и др.). Гемокультура, уринокультура, копрокультура, миелокультура, розеолокультура, время забора, условия транспортировки, температурный режим (амебиаз, менингококк), контаминация возбудителями.

Вирусологический метод. При ОРВИ, гриппе производят смывы слизи из носоглотки. Производится заражение биологических моделей (животные, куриные эмбрионы), затем выделение вируса (электронная микроскопия, ИФМ).

Иммунофлюоресцентный метод - универсальный с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Метод ускоренной диагностики: прямой, непрямой, с комплементом.

Серологические методы.

РА – определение неизвестных антител с помощью известных антигенов и установление вида возбудителя с помощью известных антител. РПГА и РИГА – более специфичны, используются меченные эритроциты. РТГА – основан на способности некоторых вирусов агглютинировать эритроциты. РИ – реакция иммунодиффузии, различная способность антигенов и антител диффундировать в геле. РСК – титрование антигенов или антител по степени фиксации комплемента с комплексом антиген- антитело. РН – способность антител нейтрализовать токсины и антигены вирусов. ИФА – используются антитела, конъюгированные с ферментом. РИА – используется радиоактивная метка антигенов или антител. ЛИФА – лантанидный иммунофлюоресцентный анализ – используются в качестве метки элементы редкоземельных металлов.

Аллергологические методы.

Основаны на реакции кожи в ответ на введение аллергенов возбудителей. Внугрикожный способ введения аллергена (бруцеллин, тулярин, токсоаплазмин). Ответ оценивается спустя 1–2 суток по диаметру папулы, гиперемии и отека. Могут быть использованы титрационные пробы (токсоплазмин).

Морфологические методы.

Производится исследование материала (чаще биопсийного) из пораженного участка (воспалительного очага). Проводится обработка материала (фиксация, окраска) и верифиукация под микроскопом. Метод используется при хронических процессах в печени (гепатиты, циррозы), кишечнике (протозойные и бактериальные колиты), железах (щитовидная, слюнные) и является решающим для диагностики, степени и активнеоти патологического процесса.

Биологический метод.

Производится заражение патологическим материалом, содержащим возбудитель или токсины животных (мыши, морские свинки и др.) с последующим исследованием органов погибших животных для сопоставления характера патологического процесса с имевшим место у больных или погибших, а также для выделения возбудителя или предполагаемого токсина. На практике чаще применяется биологическая проба и реакция нейтрализации токсина при ботулизме для постановки диагноза и определения типа токсина.

Инструментальные методы.

Включают большой арсенал традиционных и новых методов. Рентгенологические, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, ФГС, КТ, ЯМР и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и другой патологии.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (молекулярно-генетические методы).

Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (NATT – nucleic acid analysis tests) может быть проведена различными способами: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), методы SDA (single strand displacement) и ТМА (transcript-mediated assay). Эти методы имеют преимущества перед другими из-за высокой чувствительности и специфичности. Чувствительность методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) составляет 90–95% и определяется типом пробы. Другое их преимущество заключается в том, что для тестирования может использоваться любой вид клинического материала, в том числе и моча. С помошью этих методов могут быть обнаружены и неживые микроорганизмы. NATT является дорогостоящим методом, однако благодаря стоимости трудозатрат в человеко-часах, эти технологии являются рентабельными (Hallen А., 2005).

Одним из наиболее используемых методов NATT в настоящее время является ПЦР. ПЦР – метод прямого определения специфического участка последовательности ДНК. Процесс ПЦР включает идентификацию специфической последовательности родительской ДНК для амплификации (копирования) с помощью двух коротких праймеров (участков ДНК), которые комплиментарны концевым участкам этой последовательности. Далее происходит удлинение последовательности ДНК за счет имеющихся в реакционной смеси в избытке дезоксинуклеозидтрифосфатов, катализируемое Tag полимеразой. В результате этого процесса образуются так называемые ампликоны-копии обнаруживаемой последовательности ДНК. Детекция ампликонов осуществляется с помощью электрофореза в агарозе. Тест имеет видовую специфичность, сравнимую с культурой клеток и имеет чувствительность 10 молекул ДНК возбудителя.

ПЦР-анализ позволяет определить содержание (количество копий, титры) ДНК и РНК, провести генотипироваиие возбудителей, определить чувствительность к антибиотикам, прогнозировать исход болезни.

По сравнению с иммунологическими тестами, ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ: высокой и регулируемой специфичностью, задаваемой лишь нуклеотидной последовательностью применяемых праймеров; высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и латентные инфекции (применение ПЦР-технологии позволяет диагностировать присутствие даже единичных клеток бактерий).

Бактериоскопическая (вирусоскопическая, паразитоскопическая) диагностика инфекционных болезней.

Структура ответа. Бактериоскопия, вирусоскопия, паразитоскопия материала. Правила забора материала для исследований, доставки и оценка данных.

Бактериоскопическая диагностика.

Примером бактериоскопической диагностики может являться микроскопия мазка на дифтерию. Материал берут двумя тампонами, один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим делают несколько мазков для бактериологического исследования. Мазки окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими способами. При положительных результатах под микроскопом среди банальной (преимущественно кокковой) микрофлоры зева и носа видны дифтерийные палочки, расположенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки полиморфны, часто утолщены на концах, неравномерно окрашены. На концах палочек имеются зерна волютина (тельца Бабеша-Эрнста), окрашивающиеся темнее, чем остальное тело палочки, что особенно хорошо выявляется при окраске по Нейссеру (тело палочки светло-коричневое, а зерна волютина темно-синие).

При микроскопии мазка дифтерийную палочку следует дифференцировать от ложнодифтерийной (палочка Гофмана), которая характеризуется отсутствием полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсутствие зерен волютина), параллельным расположением палочек.

Бактериоскопическое исследование должны проводить опытные специалисты, поскольку в предварительном мазке типичные дифтерийные палочки редко встречаются в достаточном количестве. Кроме бактериоскопии мазка обязательно проводится бактериологическое исследование материала. Цель его – выделить культуру возбудителя и изучить ее свойства с обязательным определением токсигенности.