Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер - Аркадий Верткин

Рвота в основном обусловливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта. Весь этот рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащенное дыхание, усиленное выделение слюны и слез. Сильная боль и сопутствующее беспокойство могут стать причиной тошноты и рвоты центрального генеза, опосредованной через кору головного мозга. Раздражение хеморецепторов ствола мозга химическими веществами (особенно наркотиками опийного ряда, ацетоном, мочевиной) или барорепторов ствола мозга (повышение внутричерепного давления, инсульт) в обоих случаях может стать причиной тошноты и рвоты.

Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать желчь и другие примеси (кровь, гной). Рвота наблюдается при ряде инфекций (скарлатина, тиф и т. п.), отравлении (пищевые, медикаментозные, наркотические), накоплении в крови токсичных продуктов обмена (рвота при поражении почек), у беременных, при раздражении брюшины, при гастритах, язвенной болезни и других. В ряде случаев рвота освобождает организм от вредных веществ. Рвота может также возникать при сильных волнениях, эмоциях отрицательного характера, является симптомом расстройства центров нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, сотрясения мозга, менингит и т. п.), возникает при раздражении вестибулярного аппарата (например, при морской болезни).

Мигрень часто сопровождается рвотой. Среди других заболеваний, являющихся причиной головной боли и протекающих с рвотой, особенно тревожными являются менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Рвота, часто с тошнотой и потом, является одним из важнейших признаков острого инфаркта миокарда. У пожилых пациентов рвота может быть единственным симптомом инфаркта миокарда.

Рвота может быть единственным симптомом скрыто протекающего инфекционного заболевания, даже септицемии, особенно – у пожилых больных и лиц с неполноценностью иммунитета. Это особенно часто встречается при инфекциях почек и мочевыводящих путей.

Первичный осмотр

Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Попросите пациента описать характер испытываемых тошноты и рвоты.

• Узнайте обстоятельства появления тошноты и рвоты:

1) как и когда она началась?

2) началась ли она в связи с другим заболеванием?

3) есть ли какая-нибудь боль?

4) есть ли другие сопутствующие симптомы (головная боль, слабость и т.д.)?

5) случалось ли такое раньше?

6) есть ли похожие симптомы у кого-либо еще (родственники, знакомые)?

7) является ли причиной жалоб заболевание ЖКТ?

8) есть ли понос?

9) есть ли сейчас или была раньше боль в животе (попытайтесь установить, не является ли боль следствием выраженной отрыжки)?

10) есть ли признаки кишечной непроходимости (полное отсутствие стула, схватки, боль и увеличение живота; болезненное выпячивание в животе может быть ущемленной грыжей)?

11) есть ли признаки острого поражения печени (гепатит или передозировка парацетамола)?

12) злоупотребляет ли пациент алкоголем?

13) связано ли появление жалоб с приемом медикаментов?

14) доза каких медикаментов была увеличена или прием каких лекарств был начат в течение нескольких предшествующих дней?

15) не является ли состояние проявлением интоксикации дигоксином или побочным эффектом опиоидов?

16) нет ли подъема внутричерепного давления?

• Каковы сопутствующие клинические симптомы:

– головная боль (менингит/субарахноидальное кровотечение)?

– раковая болезнь (вторичные церебральные нарушения)?

– нарушение сознания (энцефалит/травма и др.)?

• Является ли причиной жалоб нарушение обмена веществ?

• Есть ли почечная недостаточность?

• Находятся ли в пределах нормы уровни натрия и кальция плазмы?

• Может ли состояние больного объясняться кетоацидозом (есть ли у больного сахарный диабет)?

• Проверьте пульс.

• Оцените цвет кожных покровов.

Первая помощь

1. Уложите пациента в постель.

2. При возникновении рвоты усадите пациента, наклонив туловище вперед, если пациент ослаб и не может сидеть – поверните его голову набок и уберите подушку.

3. Выньте зубные протезы.

4. Пациенту в бессознательном состоянии введите роторасширитель, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами.

Последующие действия

– После рвоты предложите пациенту прополоскать рот теплой водой, тщательно протрите ему губы и углы рта.

– При необходимости переоденьте пациента.

– После рвоты посуду с рвотными массами надо сразу вынести из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах.

– У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).

Превентивные меры

Зависят от причины тошноты и рвоты.

4.2. Острая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия

Острая печеночная недостаточность – синдром, проявляющийся резким ухудшением состояния организма вследствие нарушения функций печени. Печеночная энцефалопатия – это состояние, включающее в себя спектр нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночной недостаточности и/или циррозе печени.

Патофизиология

Острая печеночная недостаточность развивается в двух случаях: у больных с острым заболеванием (вирусный гепатит) или на фоне хронической, большей частью – алкогольной болезни печени с портальной гипертензией. Острая печеночная недостаточность приводит к развитию множества проявлений, на которые преимущественно должна обращать внимание медицинская сестра.

Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим и мозговым кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии.

Среди нейротоксинов основным является аммиак. В здоровом организме поддерживается баланс между его образованием и обезвреживанием. Основными источниками образования аммиака являются:

• толстая кишка (переработка белка и мочевины бактериальной микрофлорой);

• мускулатура (пропорционально физической нагрузке);

• почки;

• тонкая кишка (распад аминокислоты глутамина – основного источника энергии клеток слизистой оболочки кишечника);

• печень (расщепление белков).

Для обезвреживания аммиака в организме существуют два механизма:

• синтез мочевины в печени;

• образование глутамина как в печени, так и в мышцах, головном мозге.

Аммиак проникает в головной мозг, где вызывает нейротоксический эффект. Кроме аммиака, к группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны и жирные кислоты. Эти вещества являются продуктами бактериальной переработки в толстой кишке серосодержащих аминокислот и пищевых жиров. В норме они обезвреживаются печенью.

Развитие токсической энцефалопатии с нарушением сознания, которое может очень быстро прогрессировать от спутанности и возбуждения к коме, означает развитие отека мозга, что требует госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и проведения реанимации.

У больных с острой печеночной недостаточностью имеется высокий риск кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на фоне нарушений в свертывающей системе крови. Помимо сердечно-сосудистых нарушений, кровотечение углубляет тяжесть печеночной энцефалопатии, поскольку кровь, излившаяся в просвет ЖКТ, становится дополнительным источником токсинов.

Любая инфекция может быть и причиной, и фактором, осложняющим энцефалопатию. Кровь и асцитическую жидкость у этих больных необходимо отправлять на стандартное микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, которые часто назначают профилактически.

Основными проблемами являются развитие гипогликемии и почечной недостаточности. Поскольку гипогликемия существенно усугубляет нарушения сознания, она должна быть немедленно скорректирована. Особенно тяжелым является состояние пациентов, у которых развивается почечная недостаточность. При осмотре эти больные часто обезвожены. Осторожная регидратация (под контролем центральное венозное давление (ЦВД) нередко приводит к нормализации функции почек у этих пациентов.