Клиническая патофизиология - Коллектив авторов

– тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS);

– наличие судорожного синдрома;

– систолическое артериальное давление выше 185 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 105 мм рт. ст.;

– более 3 ч от начала заболевания или если точное время заболевания неизвестно (например, инсульт во сне);

– применение антикоагулянтов в предшествующие 48 ч до начала инсульта;

– инсульт любого генеза и сопутствующий суб- и декомпенсированный сахарный диабет в анамнезе;

– гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л;

– недавнее или имеющееся выраженное кровотечение;

– количество тромбоцитов менее 100 000;

– геморрагический синдром в анамнезе;

– травмы головы в последние 3 мес.;

– оперативные вмешательства последние 3 мес.;

– наличие менструации или беременность в настоящее время;

– обострения язвенной болезни за последние 3 месяца или желудочнокишечные кровотечения;

– гепатит, острый панкреатит, эндокардит в настоящий момент;

– объемное образование головного мозга, аневризмы, артерио-венозные мальформации;

– почечная или печеночная недостаточность.

С целью тромболитической терапии вводят рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (recombinant tissue plasminogen activator – rt-PA) – альтеплазу (препарат актилизе) из расчета 0,9 мг/кг, но не более 90 мг. При этом 10 % дозы вводят болюсно (чаще внутривенно струйно) в течение 1 мин, а остальные 90 % препарата – внутривенно капельно в течение последующих 60 мин. По окончании тромболизиса дезагреганты и антикоагулянты назначаются не ранее чем через сутки. Через 24 ч проводят контрольные КТ или МРТ для выявления геморрагической трансформации. В дальнейшем проводят лечение инсульта по утвержденной схеме.

Хирургическое лечение инсульта. Удаление внутримозговой гематомы и другие хирургические методы лечения острой обструктивной гидроцефалии относятся к дифференцированным нейрохирургическим методам лечения геморрагического инсульта. При этом по своей сути эти методы позволяют также нормализовать внутричерепные объемы и гомеостаз интракраниальных жидкостей.

Целями нейрохирургического вмешательства является удаление внутримозговой гематомы (оказывающей объемное и токсическое действие на мозговые структуры), устранение острой обструктивной гидроцефалии и прорыва крови в желудочковую систему.

Внутримозговую гематому удаляют открытым, стереотаксическим или эндоскопическим методом. Аспирацию гематомы часто дополняют введением фибринолитиков. По показаниям проводят вентрикулярное дренирование и вентрикулярный тромболизис. Оптимальными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются установка вентрикулярного дренажа в боковые желудочки мозга, удаление гематомы, декомпрессия задней черепной ямки.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами. К условно специфическим методам лечения инфаркта мозга относят применение антиагрегантов. Доказано, что применение аспирина способствует значительному снижению постинсультной летальности и инвалидизации. Поэтому в остром периоде ишемического инсульта всем пациентам (за исключением случаев аллергических реакций или же при тромболитической терапии) целесообразно назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) в дозе 125 – 300 мг/сут в течение 10 – 14 дней, с последующим снижением дозы до 1 мг/кг в сутки.

Терапия антикоагулянтами (гепарин, клексан, фраксипарин) оправдана с точки зрения снижения постинсультных осложнений (тромбоза глубоких вен и др.) и снижения риска повторного инсульта, однако при этом нельзя забывать о риске геморрагических осложнений.

У пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта, возникшим на фоне мерцательной аритмии, «золотым» стандартом является назначение непрямого антикоагулянта варфарина в дозе 2,5 – 5 мг/сут (под контролем МНО, которое должно быть в интервале 2 – 3) с 3 – 14 сут от дебюта заболевания. Пациентам с относительно небольшим инфарктом мозга и удовлетворительно контролируемым уровнем АД назначение варфарина в ранние сроки инсульта является высокоэффективным и безопасным методом лечения.

Базисная терапия инсульта. К базисным, т. е. применяемым практически у всех больных, относятся мероприятия по поддержанию гомеостаза:

– обеспечение адекватной оксигенации;

– своевременная коррекция артериального давления до цифр, позволяющих поддерживать церебральную перфузию;

– своевременное устранение отека мозга;

– профилактика и коррекция соматических осложнений;

– купирование судорожного синдрома;

– обеспечение сбалансированного питания;

– мероприятия по уходу.

Эффективную нейропротективную терапию можно определить как своевременное воздействие на все факторы патогенеза, нарушающие нейрогенный гомеостаз.

Коррекция субстратной перфузии. Основой истинной нейропротекции является поддержание функций сердечно-сосудистой системы. Саногенетическое влияние оказывает оптимизация артериального давления, на цифрах, поддерживающих церебральную перфузию. Уровень церебральной перфузии (или церебрального перфузионного давления – ЦПД) определяется по формуле:

Это непосредственно указывает на самый прямой путь к поддержанию адекватной церебральной перфузии, способной обеспечивать жизнедеятельность ткани мозга, т. е. на поддержание стабильного системного (систолического и диастолического) АД без эпизодов гипотонии и гипертензии, сопровождающейся последующим сосудистым спазмом.

Уровень АД, который позволяет поддерживать адекватную церебральную перфузию в остром периоде инсульта, должен быть не ниже 160/90 мм рт. ст., если пациент страдал артериальной гипертонией, и 140/90, если до цереброваскулярной катастрофы он был нормотоником. Снижение АД ниже указанных показателей в остром периоде инсульта снижает церебральную перфузию и является фактором, провоцирующим вторичную ишемию.

Для поддержания адекватной церебральной перфузии необходимо проведение инфузионной коррекции в объеме 15 – 25 мл/кг веса в сутки. Объем суточной инфузии должен регулироваться в зависимости от показателей гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления (10 – 20 мм вод. ст.). Суточная инфузия должна быть сбалансирована по соотношению коллоидных и кристаллоидных растворов, объем которых должен составлять 50/50 (например, препараты ацесоль, хлосоль, нормосоль, инфукол и др.).

Немаловажную роль в терапии острого инсульта играют мероприятия по коррекции сопутствующих соматических висцеральных осложнений (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, флеботромбозов, назокомиальных пневмоний, острых язв желудочно-кишечного тракта, синдрома полиорганной недостаточности).

Для коррекции вторичных гнойно-септических осложнений целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия наряду с иммуномодуляторами.

Коррекция гомеостаза интрацеребральных жидкостей. Первым этапом при коррекции гомеостаза интракраниальных жидкостей (цитотоксического и вазогенного отека мозга) должна быть сбалансированная суточная инфузия с использованием энергокорректоров, позволяющая стабилизировать артериальное давление. Первым шагом в лечении постишемического и посткомпрессионного отека мозга, который обычно достигает пика на 2 – 3-и сутки и начинает регрессировать к 7 – 10-м суткам, является проведение адекватной гемодилюции (до цифр гематокрита не менее 33 %), поскольку она обеспечивает поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализацию ее текучести. Вторым шагом при сохранении явлений отека мозга и вторичного стволового синдрома должно быть применение осмотических диуретиков. Наиболее широко используемым из них является маннитол, суточная доза которого составляет от 0,5 до 2 г/кг массы тела. Доза варьирует в зависимости от выраженности вторичного стволового синдрома.

Коррекция энергетического гомеостаза и оксидантного стресса. Исходя из патогенеза ишемического и геморрагического инсульта, важная роль в их лечении принадлежит таким мероприятиям по поддержанию нейронального гомеостаза, как купирование оксидантного стресса. Коррекция оксидантного стресса, который дестабилизирует нейрональный гомеостаз, позволяет уменьшить перифокальный отек и поддержать жизнеспособность клеток. Антиоксиданты и антигипоксанты позволяют эффективно корригировать энергетический метаболизм мозга за счет нормализации функций дыхательной цепи митохондрий, осуществляющих окислительное фосфорилирование, и других метаболических путей, поставляющих энергетические субстраты. В настоящее время широко применяются аскорбиновая кислота, витамины Е, К, коэнзим Q, а также препараты на основе янтарной кислоты (цитофлавин, мексидол).