Болезни суставов - Коллектив авторов

Вверху грудная полость открывается широким отверстием – верхней апертурой грудной клетки, которая ограничена рукояткой грудины, I ребром и телом I грудного позвонка. Плоскость верхней апертуры лежит не горизонтально, а косо: передний ее край находится ниже, в связи с этим яремная вырезка проецируется на уровне II–III грудных позвонков. Нижняя апертура грудной клетки гораздо шире верхней, ее ограничивают тело XII грудного позвонка, XII ребра, концы XI ребер, реберные дуги и мечевидный отросток.

Пространства, расположенные между смежными ребрами, а спереди между их хрящами, носят название межреберных промежутков. Они заполнены межреберными мышцами, связками и мембранами.

Через верхнюю апертуру грудной клетки проходят сосуды, нервы, трахея и пищевод. Нижняя апертура грудной клетки закрыта грудобрюшной преградой – тонкой мышечно-сухожильной пластинкой, отделяющей грудную полость от брюшной. В зависимости от типа телосложения выделяют три формы грудной клетки: коническую, цилиндрическую и плоскую. Коническая форма грудной клетки свойственна мезоморфному типу телосложения, цилиндрическая – долихоморфному и плоская – брахиморфному.

1.16. Соединения костей черепа

Кости черепа соединяются между собой преимущественно с помощью непрерывных соединений: синдесмозов и в меньшей степени – синхондрозов. Прерывным соединением является только височно-нижнечелюстной сустав (если не считать соединений слуховых косточек).

У взрослого человека синдесмозы черепа представлены швами. Швами соединяются кости крыши мозгового черепа, а также кости лица. Между костями крыши существуют зубчатые и чешуйчатые швы. Зубчатый шов (sutura serrata) имеется между теменными костями (сагиттальный шов); между теменными и лобной (венечный шов); между теменными и затылочной (ламбдовидный шов). С помощью чешуйчатого шва (sutura squamosa) соединяются чешуя височной кости с теменной и большим крылом клиновидной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредством плоских гармонических швов (sutura plana). Конкретные названия швов складываются из названий соединяющихся костей, например: sutura frontozygomatica, sutura frontoethmoidalis и др.

В черепе плода, новорожденного и ребенка первых двух лет жизни кроме плоских швов имеются роднички. Самый большой из них – передний (лобный) родничок (fonticulus anterior (frontalis)), он находится между двумя частями лобной кости и теменными костями. Имеет ромбовидную форму и зарастает на 2-м году жизни.

Задний (затылочный) родничок (fonticulus posterior (occipitalis)) находится между двумя теменными костями и затылочной, он имеет треугольную форму, зарастает на 2-м месяце жизни. Передний и задний роднички непарные. Помимо них существуют парные роднички: клиновидный (fonticulus sphenoidalis), сосцевидный (fonticulus mastoideus). На месте родничков впоследствии формируются зубчатые швы.

Хрящевые соединения (синхондрозы) характерны для костей основания черепа. Они представлены волокнистым хрящом. У детей отчетливо выражен временный синхондроз между телом клиновидной кости и основной частью затылочной кости (synchondrosis sphenooccipitalis). Также имеются постоянные синхондрозы (между пирамидой височной кости и основной частью затылочной кости, между большим крылом клиновидной кости и пирамидой височной кости) и хрящ, закрывающий рваное отверстие. Обычно с возрастом у человека наблюдается замещение хряща костной тканью.

Рис. 1.10. Височно-нижнечелюстной сустав:

1 – капсула сустава; 2 – суставная ямка; 3 – суставной диск; 4 – суставной бугорок; 5 – нижняя челюсть; 6 – шилонижнечелюстная связка;7 – шиловидный отросток; 8 – головка нижней

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) (рис. 1.10) является мыщелковым комбинированным суставом. Он образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головка нижней челюсти приближается по форме к мыщелку и покрыта хрящом преимущественно спереди. Волокнистый хрящ выстилает нижнечелюстную ямку только спереди от каменисто-барабанной щели и весь суставной бугорок.

Особенностью височно-нижнечелюстного сустава является наличие суставного диска, обеспечивающего конгруэнтность суставных поверхностей. Диск имеет форму двояковогнутой линзы. Капсула сустава на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, а сзади – на уровне каменисто-барабанной щели. На нижней челюсти капсула прикрепляется к мыщелковому отростку в области шейки (спереди на 0,5 см выше, чем сзади). В своем переднем отделе капсула более тонкая, изнутри по всей поверхности сращена с суставным диском, в результате этого полость сустава разделена на верхний и нижний изолированные этажи. В нижнем этаже синовиальная мембрана покрывает не только капсулу сустава, но и заднюю поверхность шейки мыщелкового отростка, находящуюся внутри капсулы. В верхнем этаже синовиальная мембрана выстилает внутреннюю поверхность капсулы и прикрепляется по краю суставного хряща.

С латеральной стороны капсулу сустава укрепляет латеральная связка. Она начинается от основания скулового отростка височной кости, затем веерообразно направляется кзади и книзу и прикрепляется на заднелатеральной поверхности шейки мыщелкового отростка. Эта связка ограничивает смещение нижней челюсти назад.

Сустав также укрепляют клиновидно-нижнечелюстная связка и шилонижнечелюстная связка. Первая связка начинается от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти, а вторая перекидывается от шиловидного отростка к внутренней поверхности нижнего края ветви нижней челюсти.

В височно-нижнечелюстном суставе возможны следующие виды движений:

1) вокруг фронтальной оси – опускание и поднимание нижней челюсти;

2) перемещение фронтальной оси кпереди – выдвижение нижней челюсти вперед и возвращение назад;

3) вокруг вертикальной оси – вращение.

При опускании нижней челюсти подбородочный выступ описывает дугу. Данное движение последовательно включает три фазы. В первой фазе осуществляется небольшое по объему движение только в нижнем этаже. Во второй фазе происходит значительное опускание нижней челюсти, при котором хрящевой диск вместе с головкой нижней челюсти скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Движение осуществляется одновременно в двух этажах. В третьей фазе происходит максимальное опускание нижней челюсти. Оно выполняется в нижнем этаже сустава, при этом диск прижимается к суставному бугорку. При чрезмерном опускании нижней челюсти возможен ее вывих. При поднимании нижней челюсти отмеченные фазы следуют друг за другом в обратном порядке.

При выдвижении нижней челюсти мыщелковые отростки вместе с суставными дисками скользят вперед и выходят на бугорки в обоих суставах. Движения осуществляются одновременно в верхнем и нижнем этажах.

При вращении нижней челюсти в правом и левом суставах движения различны. При этом в одном суставе совершается вращение в ямке, в другом – головка вместе со своим диском выходит на бугорок, совершая движение по окружности.

1.17. СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

1. Собственные связки лопатки — это две связки, не имеющие отношения к суставам. Первая из них – клювовидно-акромиальная – самая прочная связка лопатки, имеет форму треугольной пластинки, начинается от переднего края вершины акромиального отростка и широко прикрепляется к клювовидному отростку. Она образует «свод плечевого сустава», защищающий сустав сверху и ограничивающий движения плечевой кости в этом направлении.

Вторая – верхняя поперечная связка лопатки – представляет собой короткий тонкий пучок, перекинутый над вырезкой лопатки. Вместе с вырезкой лопатки она формирует отверстие для прохождения сосудов и нервов, нередко окостеневает.

2. Соединения между костями пояса. Между акромиальным отростком и ключицей образуется акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis). Его суставные поверхности слабо изогнуты, реже – плоские. Капсула сустава тугая, укреплена акромиально-ключичной связкой. Очень редко в этом суставе встречается внутрисуставной диск, который делит полость сустава на два этажа. Движения в акромиально-ключичном суставе возможны по всем направлениям, но объем их незначителен. Кроме упомянутой связки, препятствует движениям прочная клювовидно-ключичная связка. Она разделяется на две связки: четырехугольную трапециевидную, которая лежит латерально и спереди; и более узкую треугольную коническую, которая расположена более медиально и кзади. Обе связки сходятся друг с другом под углом, открытым медиально и кпереди.