Как лечить спину и суставы - Илья Смитиенко

Для улучшения переносимости метотрексата врачи почти всегда параллельно назначают фолиевую кислоту, которую нужно принимать ежедневно по 1–5 мг в сутки (иногда врачи рекомендуют не принимать фолиевую кислоту в день использования метотрексата), что позволяет уменьшить тошноту, дискомфорт в животе, ослабить влияние метотрексата на печень. К сожалению, приблизительно 20–30 % людей не могут продолжать прием этого препарата в связи с не очень хорошей переносимостью, и тогда требуется поиск альтернативного препарата.

• Лефлуномид (Арава, Элафра, Лефлайд). Этот препарат, как правило, представляет собой альтернативу метотрексату при плохой переносимости последнего. Назначают лефлуномид принимать каждый день в таблетках по 10–20 мг. Иногда для ускорения наступления эффекта врач может порекомендовать использовать нагрузочную дозировку – три дня по 100 мг, с последующим переходом на 20 мг в сутки. Как правило, лефлуномид переносится хорошо, из наиболее распространенных нежелательных эффектов следует выделить поносы и подъемы АД.

• Тофацитиниб (Яквинус). В настоящее время это самый новый синтетический препарат для лечения ревматоидного артрита. Как правило, тофацитиниб назначают при неэффективности или непереносимости метотрексата или биологических препаратов. Принимать его следует два раза в сутки по 5 мг, при необходимости дозировка может быть увеличена до 20 мг/сутки. В целом переносимость у препарата хорошая, однако на фоне его приема, так же как и при приеме метотрексата или лефлуномида, необходимо регулярно (раз в 4–8 недель) сдавать общий анализ крови и показатели ферментов печени (АСТ, АЛТ). К сожалению, тофацитиниб по своей стоимости существенно превосходит все остальные синтетические базисные противовоспалительные препараты.

При беременности ведущими ревматологическими организациями мира (России, США, Европы и Великобритании) разрешены для постоянного приема гидроксихлорохин и сульфасалазин. Метотрексат, лефлуномид и тофацитиниб нельзя использовать в течение всей беременности и во время кормления грудью!

Биологические базисные противовоспалительные препараты – это быстрорастущая группа современных препаратов для борьбы с целым рядом ревматических заболеваний. Что нужно знать об этих лекарствах? Данные вещества представляют собой крупные белковые структуры, которые получают в процессе сложного и длительного производства. Именно в связи с необычно трудной технологией получения эти лекарства стоят так дорого. В настоящее время для лечения воспалительных болезней суставов используют следующие препараты (см. таблицу ниже).

Все биологические препараты по способу введения делят на инфузионные формы – капельницы, которые ставят в специально организованных кабинетах «биологической терапии», и лекарства для подкожного введения, которые пациенты, как правило, выполняют самостоятельно в домашних условиях. Причем некоторые препараты имеют обе формы введения (см. таблицу).

Несмотря на свою хорошую эффективность и переносимость, биологические препараты имеют ряд возможных нежелательных эффектов. В первую очередь это касается увеличения риска инфекционных осложнений (в особенности в первые 6 месяцев лечения!), вот почему всем пациентам, которые находятся на биологической терапии, врачи настоятельно рекомендуют ежегодно вакцинироваться против гриппа (вне зависимости от сезона или эпидемии!), раз в пять лет – против пневмококковой инфекции (это возбудитель тяжелого воспаления легких), а также против гепатита В (если пациент им никогда не болел ранее и не вакцинировался). Также очень важно перед стартом биологической терапии исключить спящую туберкулезную инфекцию, для этого необходимо сделать рентген легких (а иногда и КТ легких!) и один из трех методов дополнительной диагностики на туберкулез: проба Манту, или диаскин-тест (эти исследования представляют собой кожные пробы), или квантиферон-туберкулезный тест (анализ крови).

Кроме диагностики туберкулеза нужно сдать анализы крови на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис. Лечение биологическими лекарствами, как и синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, длится годы, при этом в некоторых случаях врачи могут сочетать биологический и синтетический препарат, но никогда не назначают два биологических лекарства одновременно, так как это может привести к серьезным осложнениям в организме в виде угнетения иммунитета!

Возможность продолжения использования биологических лекарств во время беременности или кормления грудью мало изучена, однако в начале 2016 г. появились новые международные рекомендации по этому вопросу. Некоторые из биологических препаратов уже имеют неплохой мировой опыт безопасного применения при беременности, все зависит от конкретного препарата и срока беременности, поэтому для более точной информации проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Куда лучше всего ехать в санаторий, если долго болею артритом рук?

На сегодня нет универсальных рекомендаций по курортотерапии для пациентов с суставными проблемами вне зависимости от того, как именно называется болезнь суставов. Пациент может самостоятельно выбрать место, климат и время года, так как главным образом поездка в санаторий – это психологическая разгрузка, создание общей комфортной обстановки и релаксации. Поэтому выбирайте из собственных предпочтений и жизненного опыта. Единственные ограничения: активно не загорать, старайтесь не перегружать суставы физической нагрузкой и процедурами, связанными с прогреванием сустава, если в нем еще сохраняется воспаление.

Елена, 73 года, у меня артроз коленных суставов. Моей соседке, у которой дети живут в Германии, регулярно привозят препарат для хрящей. Европейские препараты лучше тех, которые продаются у нас в стране?

Во-первых, основа лечения артроза – это НПВП. Во-вторых, ни в одной стране мира нет волшебного препарата для хрящей, который обладает общепризнанной полезностью и безопасностью, и неважно, где он производится и продается. Если обсуждать целесообразность приема так называемых «хондропротекторов», то в целом их научная база очень слабая и сомнительная, хотя есть некоторые исключения.

У меня артроз коленных суставов. Мой врач-ортопед рекомендует мне современное лечение – колоть в суставплазму, богатую тромбоцитами. Насколько это эффективно?

Подобное лечение – внутрисуставные инъекции плазмы, богатой тромбоцитами (сокращенно по-английски – PRP), было очень популярно в США около 10–15 лет назад, сейчас мода докатилась и до нас. Идея заключается в том, что в тромбоцитах (клетках крови) есть много полезных веществ (факторов роста), которые способствуют восстановлению хряща. Что нужно знать? Как мы говорили, сегодня нет ни одного проверенного и научно подтвержденного способа восстанавливать хрящ! Нет доказательств полезности и у этого метода! Сама процедура получения PRP может очень отличаться между разными медицинскими центрами, и нет общепризнанной стандартизованной технологии ее выделения. Более того, у значительной части пациентов после инъекции PRP наблюдается воспаление сустава, т. к. кроме тромбоцитов с плазмой попадают и лейкоциты, которые это воспаление и вызывают. Поэтому PRP – это резервный способ лечения артроза коленных суставов.

У меня много лет ревматоидный артрит, всегда принимала 1–2 таблетки преднизолона и метотрексат. У нас поменялся ревматолог, новый врач настаивает на отмене гормонов, а без них мне становится плохо. Зачем отменять, если помогает?

Согласно современным представлениям о лечении ревматоидного артрита, преднизолон действительно можно иногда назначать, но только коротким курсом, не более 3–6 месяцев. Долгосрочный прием преднизолона при ревматоидном артрите не оправдан и сулит ранние сердечно-сосудистые осложнения (например, инфаркт миокарда); частые инфекционные болезни, включая воспаление легких; остеопороз; катаракту и еще много самых разных неприятностей. Получается, что при длительном лечении соотношение «польза и риск» от приема преднизолона смещено в сторону риска, а это неприемлемо! Кроме того, помните, преднизолон не замедляет прогрессирование ревматоидного артрита, а только облегчает симптомы болезни!

У меня 7-летний стаж ревматоидного артрита, последний год был ужасен, болезнь как будто сошла с ума, и мое старое лечение метотрексатом совсем перестало помогать. Мне хотят назначить новые биологические препараты, и мой лечащий врач настаивает на вакцинации против гриппа и пневмонии. Я боюсь, что это обострит и без того мое тяжелое положение! Как быть?