Психиатрия - Виктор Самохвалов

Гипнотерапия

Метод психотерапии, основанный на применении внушения в гипнозе. Классический гипноз относится к директивной психотерапии, эриксонианский — к недирективной. Применение гипноза разрешено только для медицинских целей и может быть проведено только специалистами с медицинским образованием.

В 1843 году J. Braid отделил гипнотизм от животного магнетизма и начал научное изучение гипнотических феноменов, однако сами гипнотические феномены применялись для воздействия на переживания и поведение человека с глубокой древности. Под гипнозом принято понимать особое альтернирующее состояние сознания, отличающееся как от бодрствования, так и от обычного сна тем, что в нем возможен раппорт — вербальный контакт между гипнотизером и реципиентом, при снижении или полном отсутствии чувствительности к другим внешним раздражителям. При проведении гипноза в большой группе внушаемость возрастает благодаря индукции, именно поэтому коллективные сеансы не рекомендуются в связи с отсутствием возможности контроля поведения. Техника классического гипноза заключается в том, что после проб на внушаемость в состоянии релаксации с помощью словесных формул, направленных на вызывание состояние расслабленности, тяжести, дремоты и сна, пациент погружается в фазовое состояние сознания. На фоне гипнотического состояния словесные формулы гипнолога зависят от терапевтических задач. Например, аверсивные формулы при терапии болезней зависимости, релаксирующие формулы при состояниях тревоги.

В зависимости от глубины гипнотического состояния выделяют его стадии.

1-я стадия. Гипотаксия. Характеризуется дремотой, чувством отяжеления конечностей и приятного тепла и отдыха, отсутствием постгипнотической амнезии.

2-я стадия. Каталепсия, легкий сон, каталептические проявления, анестезиями, анальгезиями, сужением раппорта до восприятия лишь слов врача, отсутствие постгипнотической амнезии.

3-я стадия. Сомнамбулизм. Глубокий сон, полная избирательность раппорта, реализацией внушения галлюцинаций, сложных переживаний, постгипнотических внушений, амнезий.

Отмечено, что для реализации лечебных воздействий в состоянии гипнотического сна совершенно не нужно особо глубокого погружения в гипнотическое состояние. Уже в первых степенях глубины гипнотического сна внушение хорошо воспринимается и реализуется. Этот принцип лежит в основе недирективного гипноза, разработанного M. Erikson, добивающегося лечебного эффекта при неглубокой, поверхностной гипнотизации.

У большинства пациентов, вне зависимости от техники гипнотизации, глубина гипнотического сна нарастает с каждым последующим сеансом.

Показаниями для метода являются все пограничные психические расстройства, легкие депрессивные эпизоды, нарушения речи, невротический энурез, хотя описаны эффекты гипноза даже при эпилепсии. Противопоказаниями являются острые психозы, шизофрения, умеренные и глубокие депрессивные и маниакальные эпизоды при аффективных нарушениях, деменции и умственная отсталость. Число сеансов колеблется от 2–3 до 10.

Психоанализ

Метод лечения невротических расстройств, основанный на выявлении и интерпретации бессознательного значения слов, поступков и продуктов воображения (снов, фантазий), а также симптомов психических и соматических расстройств. После создания S. Freud классического психоаналитического метода в начале XX века возникли десятки модификаций метода в рамках множества аналитических школ. Наиболее значимыми школами психоанализа являются глубинная психология C.G. Jung, школы A. Adler, W. Reich, групповой анализ, а также так называемые постмодернистские школы, связанные с J. Lacan.

Основные положения психоанализа признаваемые всеми школами состоят в том, что:

1) Ведущую роль в человеческом поведении, в его душевной жизни играет бессознательное. Бессознательное содержит первичную инстинктивную энергию желаний, аффектов, а также побуждения, вытесненные из сознания по причине их неприемлемости или нежелательности (культурной или травматической неприемлемости для субъекта). Бессознательное заряжено энергетически, то есть все вытесненные побуждения стремятся к удовлетворению.

2) Сознание понимается не только энергетически, но и динамически, то есть оно развивается в онтогенезе и связывает человека с объектами его желаний, а также топографически. Топография сознания отличается в разных школах, но в целом признается существование глубинного бессознательного (Оно), актуального сознания (Я) и сферы контроля (Сверх Я).

3) Влечения бессознательного находятся в противоречии с нормами культуры. Социальные нормы — это узда, которая накидывается на них обществом и культурой и тем самым делает возможным совместное существование людей.

4) Баланс влечений и культуральных требований устанавливается с помощью защитных механизмов психики (более подробно о них в главе 3).

5) Причина невротических нарушений, аномалий поведения и влечений состоит в нарушении баланса между бессознательными влечениями и культурными требованиями в результате неэффективности защитных механизмов, а также в результате нарушений онтогенеза психосексуальности.

Основной задачей психоаналитической терапии является указание пациенту (анализанту) пути осознания неосознаваемых процессов. Этот процесс делает его свободным и девальвирует симптомы. Осознание достигается интерпретацией. В качестве объекта интерпретации выступают симптомы, сновидения, продукты творчества, свободные ассоциации, фантазии, ошибочные действия (описки, оговорки, ошибки памяти), факты обыденной жизни, речь анализанта. Психоанализ может рассматриваться как особая педагогика, поскольку своими интерпретациями аналитик учит анализанта выбирать правильный путь объяснения и прояснения своих переживаний. Основными точками приложения анализа являются интерпретация переносов, сопротивления и так называемых объектных отношений, которые складываются у анализанта с источниками его влечений. Психоаналитическая практика предполагает достаточный интеллект пациента и обширные знания аналитика в области психиатрии, психологии, сексологии, этнографии, истории культуры и физиологии.

Классический психоаналитический метод стремится максимально исключить эмоциональный контакт между аналитиком и пациентом, аналитик стремится быть «зеркалом» для анализанта. Современные методы анализа допускают демократичные, партнерские отношения в анализе.

Показаниями для проведения психоанализа являются пограничные расстройства, болезни зависимости, расстройства личности и парафилии. Противопоказаниями являются умственная отсталость, шизофрения, другие острые психозы, органические расстройства и эпилепсия. Продолжительность психоанализа может варьировать от нескольких месяцев до 2–3 лет. Из всех психотерапевтических методов психоанализ является наиболее трудоемким, но его эффекты наиболее устойчивы. Психоанализ не ограничивается медицинскими задачами и применяется для психологической коррекции, разработки успешной политической, экономической, социальной стратегии индивидуума и целых групп.

Поведенческая психотерапия

В основе поведенческой (бихевиоральной) терапии лежат идеи физиологии рефлексов. Согласно им правильное или неправильное поведение обусловлено обучением, то есть направленным воздействием среды. Формирование правильного поведения означает выработку новых рефлекторных связей.

Современная бихевиоральная терапия имеет следующие особенности. Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать, то есть терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и намеренно игнорирует чувства личности. Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути это симптоматическая психотерапия. Главное в работе психотерапевта-бихевиориста — это изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения служит позитивный, а не негативный стимул. Это имеет принципиальное значение.

Личность, в понимании психотерапевта-бихевиориста, — сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на генетическом коде и предыдущем опыте. То есть гармоничную, здоровую личность характеризует максимально широкий набор поведенческих реакций, которыми человек отвечает на различные воздействия среды, проявляя наиболее успешную адаптацию.

Основными понятиями поведенческой терапии являются обусловливание и подкрепление.

Реактивное обусловливание — это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул, например, зрачок всегда расширяется в темноте. И.П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен: слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, при условии, что эти раздражители много раз сочетались. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. Оперантное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно получить определенный стереотип поведения. Оперантное обусловливание — это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на человека.